Новая форма амбулаторной карты пациента 2021

Новая форма амбулаторной карты пациента 2021

Оказание медицинских услуг в силу их социальной значимости чрезвычайно формализовано, что в первую очередь отражается в жестких требованиях к ведению и хранению медицинской документации. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ № 323) обязывает медицинские организации всех форм собственности и любого профиля осуществлять в установленном порядке ведение, учет и хранение медицинской документации.

К сожалению, в законодательстве не раскрывается понятие медицинской документации и не дается перечень ее видов. Вместе с тем подзаконными актами утверждаются унифицированные формы документов, а также регулируются отдельные вопросы ее ведения и хранения.

Медицинскую карту следует считать основным и наиболее важным документом, содержащим медицинскую информацию о конкретном пациенте и отражающей ход и результаты лечебного процесса.

Именно медицинская карта больного должна обеспечить аккумуляцию сведений, необходимых для точной постановки диагноза, назначения адекватного лечения, отслеживания динамики состояния пациента.

Рассматриваемый документ не является «внутренним», он должен быть доступен для самого пациента и играет важную роль во взаимодействии между ним и лечащим врачом. Кроме того, медицинские карты — юридически значимый документ, используемый для оценки качества оказания медицинской помощи.

В этой связи, соблюдение всех нормативных предписаний по их ведению и хранению, минимизирует риски возникновения конфликтных ситуаций в сфере здравоохранения.

Форма медицинской карты

До 2015 года учреждениями здравоохранения использовались унифицированные формы, утвержденные еще в СССР, несмотря на то, что соответствующий приказ утратил силу еще в 1988 году. Но их нормативное обновление в течение почти тридцати лет не производилось.

Приказом Минздрава России от 15.12.

2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ №834н) введена новая форма медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (№ 025/у) (приложение № 1 к Приказу 834н).

Следует отметить, что этим Приказом предусмотрены требования не только к обычной бумажной амбулаторной карте пациента, но и к её электронной форме. П. 2.

1 Приложения 2 к Приказу 834н устанавливает порядок формирования медицинской карты амбулаторного пациента в формате электронного документа, который удостоверяется усиленной квалифицированной электронной подписью врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов.

Однако необходимо принять во внимание, что данный порядок до настоящего времени не утвержден. Проект советующего приказа Минздрава России доступен для общественного обсуждения, ознакомится с ним можно на федеральном портале проектов нормативных правовых актов.

Как только приказ вступит в силу, электронный документооборот в медицинских организациях станет полностью ззаконодательно урегулированным. При этом, как было отмечено выше, главным условием правомерности ведения электронной карты будет являться наличие у всех врачей, оказывающих помощь, усиленных квалифицированных электронных подписей.

Сфера применения формы № 025/у

Рассматриваемая форма медицинской карты обязательно ведется любой медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослым.

Исключения составляют специализированные медицинские организации или их структурные подразделения, оказывающие помощь по следующим профилям:

  • онкология,
  • фтизиатрия,
  • психиатрия,
  • психиатрия-наркология,
  • дерматология,
  • стоматология и ортодонтия.

В данных учреждениях заводятся и ведутся собственные учетные формы.

Структура формы № 025/у

К основным структурным элементам карты амбулаторного пациента относятся:

  • Титульный лист;
  • Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов;
  • Записи врачей-специалистов;
  • Медицинское наблюдение в динамике;
  • Этапный эпикриз;
  • Консультация заведующего отделением;
  • Заключение врачебной комиссии;
  • Диспансерное наблюдение;
  • Сведения о госпитализациях;
  • Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях;
  • Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях;
  • Результаты функциональных методов исследования;
  • Результаты лабораторных методов исследования;
  • Эпикриз.

Порядок заполнения формы № 025/у

Медицинская карта должна быть заведена на каждого пациента при первом обращении в лечебное учреждение. При этом, если у поликлиники имеются филиалы, карта в любом случае ведется в одном экземпляре. (п. 2 Приложения № 2 к Приказу 834н).

На практике имеют место случаи, когда сами пациенты заводят «дублирующую» карту. Врач не обязан вносить записи в такую карту, а объем и качество медицинской помощи будут оцениваться исходя из содержания медицинской карты, хранящейся в лечебном учреждении. Так Решением Железнодорожного районного суда г. Ростова-на-Дону от 5 июня 2019 г.

по делу № 2-1341/2019 отставлены без удовлетворения требования о признании осмотра врачом не проведенным. Истец ссылался на отсутствие соответствующей записи в экземпляре карты, заведенной им самостоятельно, как он говорил, «для суда».

Однако судом было установлено, что осмотр был произведен, что подтверждается записью об осмотре врачом-урологом в медицинской карте, которая хранится в регистратуре поликлиники.

Итак, при первом посещении пациентом ЛПУ, в регистратуре заполняется титульный лист карты.

В соответствующих графах титульного листа указываются:

  • полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;
  • код ОГРН;
  • индивидуальный номер карты, который проставляется согласно установленному медицинской организацией порядку нумерации;
  • дата заполнения в формате число/месяц/год;
  • фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения пациента и место регистрации пациента. Данные сведения вносятся на основании документа удостоверяющего личность (паспорта, удостоверения личности моряка, удостоверения личности военнослужащего РФ);
  • серия и номер страхового полиса ОМС;
  • номер СНИЛС;
  • название страховой медицинской организации;
  • вид документа, удостоверяющего личность, его серия и номер;
  • семейное положение, образование, занятость, место работы или должность. Данные сведения указываются в карте со слов пациента или его родственников.

Если пациент имеет право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, то карта маркируется литерой «Л» (рядом с номером карты) и на титульном листе в п. 10 указывается код категории льготы:

  • «1» — инвалиды войны;
  • «2» — участники Великой Отечественной войны;
  • «3» — ветераны боевых действий;
  • «4» — военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
  • «5» — лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
  • «6» — лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
  • «7» — члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
  • «8» — инвалиды;
  • «9» — дети-инвалиды.

Если пациент имеет статус инвалида, то в п. 16 карты указывается группа инвалидности, дата и первичность/повторность ее установления.

Также делаются отметки о группе крови, резус-факторе и имеющихся аллергических реакциях.

Прочие записи в карте делаются только врачами. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. (п. 4 Приложения № 2 к Приказу 834н).

Возложение обязанностей по заполнению карт на медицинских сестер неправомерно, что подтверждается судебной практикой.

Так, Решением Городищенского районного суда Пензенской области от 15 мая 2019 г. по делу № 2-272/201 были признаны незаконными приказы главного врача о дисциплинарном взыскании, вынесенные в отношении медицинской сестры дерматовенерологического кабинета поликлиники.

Основанием принятия данного решения явилось, в том числе, то, что в качестве виновных действий медсестры в приказе значилось, что она не осуществила ведение медицинских карт.

Суд в рассматриваемом решении обращает внимание на то, что обязать медсестру вести карты путем включения соответствующего положения в должностную инструкцию невозможно.

В лист записи заключительных (уточненных) диагнозов (таблица п. 20) в хронологической последовательности по мере установления указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.

Врач-специалист, осуществляющий прием пациента, заполняет форму п. 24 карты, в которой указывает:

  • Дату и место осмотра;
  • Свою специальность;
  • Жалобы пациента;
  • Анамнез заболевания, жизни;
  • Объективные данные;
  • Диагноз основного заболевания или внешнюю причину при травмах (отравлениях), сопутствующие заболевания (при наличии) прописью и кодом МКБ-10;
  • Осложнения, если таковые возникали в ходе лечения;
  • Группу здоровья;
  • Диспансерное наблюдение, при его установлении;
  • Все назначенные исследования, консультации, лекарства, физиотерапевтические процедуры;
  • Данные листка нетрудоспособности, если он оформлялся;
  • Льготные рецепты, при их оформлении;
  • В обязательном порядке делается отметка о получении от пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него.
  • Также врач отражает данные наблюдения в динамике (п.25).
Читайте также:  Новогодний маникюр. Сезон зима 2010-2011

При длительном обследовании или лечении каждые 10-17 дней лечащий врач заполняет этапный эпикриз. Также он может оформляться при направлении пациента на врачебную комиссию. В эпикризе, помимо общих сведений, подробно описывается весь процесс обследования и/или лечения, оценивается их эффективность и формулируются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного.

Сходное содержание имеют формы консультации заведующего отделением (п. 26) и заключение врачебной комиссии (п. 27). При этом консультации заведующего отделением должна быть подписана как непосредственно заведующим отделением, так и лечащим врачом.

Заключение врачебной комиссии по вводной и рекомендательной части аналогично этапному эпикризу, при этом добавляется отдельный блок для отражения итогового решения (заключения). Важно отметить, что данные заносимые комиссией в карту должны полностью совпадать с содержанием протокола решения врачебной комиссии (ст. 48 ФЗ № 323, п.

16 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н). Заключение подписывается председателем комиссии и всеми ее членами.

Если пациент находится под диспансерным наблюдением, то в таблицу п. 12 карты заносятся сведения о заболеваниях или травмах, по поводу которых оно осуществляется, и их код по МКБ-10.

Если диспансерное наблюдение по поводу одного заболевания ведут несколько врачей, то оно указывается только один раз.

Если пациент наблюдается у одного врача по поводу нескольких несвязанных этиологически заболеваний, то вносятся записи по поводу каждого из них.

При этом врач, осуществляющий диспансерное наблюдение, в каждый прием заполняет форму п. 29 карты, где отражает жалобы и динамику состояния больного, проводимые лечебно-профилактические мероприятия, рекомендации и дату следующего диспансерного осмотра, консультации.

Сведения о госпитализациях (п. 30), сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях (п. 31) и лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях (п. 32) представляют собой таблицы, заполнять которые необходимо в хронологическом порядке.

Результаты функциональных и лабораторных методов исследования подклеиваются на соответствующие листы карты (п. 33 и 34)

Если пациент выбывает из района обслуживания учреждения здравоохранения, ведущего медицинскую карту, а также в случае его смерти заполняется эпикриз (п. 35).

При выбытии пациента, эпикриз выдается ему на руки либо направляется в медицинскую организацию по месту его дальнейшего наблюдения.

Следует учитывать, что если пациент меняет медицинскую организацию по своему выбору, то в течение трех рабочих дней с момента получения уведомления о принятии гражданина на медицинское обслуживание в другом ЛПУ, необходимо направить копию карты в эту медицинскую организацию (п.

11 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н).

В посмертном эпикризе указываются:

  • все перенесенные заболевания, травмы, операции;
  • посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз;
  • серия, номер и дата выдачи медицинского свидетельства о смерти;
  • все причины смерти, записанные в свидетельстве о смерти.

Общие правила ведения медицинской кары амбулаторного пациента

  1. Все записи в карте должны вносится в хронологической последовательности.
  2. Заполняются все графы, предусмотренные соответствующим пунктом формы 026/у.

  3. В карте отражается факт получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство либо информированного отказа от него (которые должны присутствовать в виде отдельного документа на бумажном носителе или в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи пациента).

  4. Записи вносятся в карту при каждом посещении пациента с указанием даты и времени.
  5. Записи производятся на русском языке. Исключение могут составлять записи наименований лекарственных средств на латинском языке.
  6. Не допускается небрежное ведение записей и использование сокращений.

  7. Если при внесении записей в карту врач допустил ошибку, то исправления делаются незамедлительно, аккуратно и удостоверяются подписью врача. Дополнительное заверение не требуется. Рекомендуется вносить исправления таким образом, чтобы при необходимости возможно было прочесть ошибочную запись.

  8. При необходимости внести дополнительную запись, указываются ее дата и время и ставится подпись врача.

Особенности хранения медицинской карты рассмотрены нами в заметке «Правила хранения амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)», а особенности ознакомления пациента и его родственников с амбулаторной медицинской картой — в статьях:

Учетная форма 025 /у Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Утв. Минздравом РФ от 15.12.14г. № 834н

Амбулаторная карта больного формы 025 у – это основной документ пациента амбулаторного учреждения, предназначенный для внутреннего использования. Карта содержит все важные сведения о больном, необходимые для осуществления лечебного процесса в полном объеме. Документ оформляется в регистратуре при первичном обращении пациента. Здесь оформляется титульный лист.

Бланк карты амбулаторного больного является Приложением №1 к приказу Минздрава №834н, вышедшему в 2014 году, и в таком виде используется в настоящее время. Документ содержит 14 страниц и включает в себя 35 пунктов для внесения данных. Заполняется бланк медицинской амбулаторной карты также в соответствии с вышеозначенным приказом. Регламентирует порядок заполнения Приложение №2.

Форма медицинской амбулаторной карты 025 у должна содержать все паспортные данные о пациенте, включая семейное положение. Это часть базовых сведений, являющихся актуальными в долгосрочной перспективе (т.е.

, неизменными довольно продолжительное время или на протяжении всей жизни).

К таковым также относятся: группа крови, резус-фактор сведения полиса ОМС, наличие льгот и уже имеющиеся у пациента хронические заболевания, аллергические реакции, инвалидность.

Полнота и безошибочность внесения данных играет важную роль в постановке диагнозов и назначении лечения. Недостаток важных сведений, например, о наличии аллергических реакций может повлечь серьезные негативные последствия и нанести вред здоровью и жизни пациента.

Медицинская карта формы 025у – это учетный бланк организации, предоставляющей амбулаторную помощь взрослому населению. Данная форма не заполняется рядом специализированных медицинских организаций, имеющих свои формы учета (перечень см. в Приложении 2 Приказа №834н). Данные в бланк вносятся средними медицинскими работниками и врачами, проводящими лечение.

Медицинская карта амбулаторного больного (бланк 025 у) – хранилище оперативных данных

К оперативным данным относятся все сведения, которые поступают в процессе лечения больного, начиная с первичного обращения к специалисту. В карте отражаются результаты осмотров, установленные диагнозы, назначенные процедуры и необходимые препараты. Фиксации подлежат все повторные посещения, медицинские наблюдения в динамике.

Амбулаторная карта пациента также может содержать данные о консультации больного у заведующего отделением. Отведены графы для фиксации заключений врачебной комиссии. Медицинская амбулаторная карта должна содержать все результаты анализов пациента. Бланки с результатами подшиваются на специально отведенном листе. Прилагаются результаты лабораторных и функциональных методов исследования.

Учетная форма 025 у содержит эпикриз – оценку состояния больного, поставленный диагноз, описание причин развития заболевания, аргументация назначенного лечения, полученные результаты. В написании эпикриза существуют общепринятые схемы. Пишется данное заключение лечащим врачом.

Купить амбулаторную карту формы 025 у можно в нашем онлайн-магазине. Возможна покупка от 1 экземпляра. Цена указана за одну единицу товара. При добавлении количества экземпляров карты, конечная стоимость рассчитывается автоматически. Печать осуществляется в типографии Сити Бланк. Документ полностью соответствует установленной форме.

Доставка продукции осуществляется при помощи курьерской службы. Курьерская доставка возможна на территории Московской области. Выбрать способ оплаты и получения товара можно при заказе.

Медицинская справка (Форма 027/у) – Бланк и образец

В медицинской сфере используется множество различных справок, которые применяются в тех или иных обстоятельствах. К таким документам относится и справка, составленная по форме 027/у. О правилах ее оформления поговорим ниже.

Предназначение справки 027/у

Можно сказать, данная справка является подтверждением того, что ее получатель имеет уважительную причину для пропуска рабочей смены, уроков в учебных заведениях, непосещения садика. Причем будет считаться, что такие прогулы связаны с состоянием здоровья пациента, поэтому за них не предусмотрено наказание.

В каких случаях необходим документ

По сути, эта справка является своеобразной выпиской из медицинской карты пациента. Обычно она необходима для предъявления в какую-либо организацию:

  1. По месту работы. Справка является подтверждением того, что сотрудник отсутствует по уважительным причинам, и при этом ему все равно полагается начисление заработной платы.
  2. Страховщикам. Это необходимо при возникновении страхового случая. Справка подтвердит, что жизнь и здоровье страхователя были под угрозой, поэтому он может рассчитывать на страховые выплаты.
  3. В учебное заведение. На основании этой справки ученик имеет право законно пропускать занятия. Кроме этого, с ее помощью можно взять академический отпуск по причине плохого здоровья. При необходимости по этой справке можно добиться снижения физических нагрузок или полного освобождения от уроков физкультуры.
  4. В другую лечебницу. Обычно это необходимо в том случае, когда пациент переводится из одной больницы в другую. Если пациент получает группу инвалидности, эта справка также подлежит рассмотрению.
  5. В ЗАГС. На основании этой справки здесь выдается свидетельство о смерти.
Читайте также:  Алхимия мультифункциональной косметики

Кто может выдать медицинскую справку по форме 027/у

Как правило, выдачей подобных справок занимается лечащий врач, который лично знаком с пациентом и с состоянием его здоровья. Также сделать это может участковый терапевт после того, как пациент окончит лечение.

По сути, лечащие врачи являются лицами, которые отвечают за здоровье пациента и достоверность указанных сведений.

Подобные справки имеют право выдавать государственные поликлиники, стационары и больницы, военные медицинские части, работники медицинских институтов.

Однако сегодня имеется возможность обратиться в частные клиники, которые имеют соответствующие лицензии. В этом случае пациенту необходимо взять с собой амбулаторную карту и гражданский паспорт. Опытный специалист, тщательно изучив заболевание пациента, сможет выписать данную справку.

Порядок заполнения

Нужно понимать, справка 027/у является достаточно серьезным документом. Именно поэтому заполнение должно осуществляться строго по правилам. В верхней части документа прописываются коды ОКПО и ОКУД. В «шапке» уже содержится название справки. Под ним нужно указать организацию, в которую будет предоставляться данная выписка.

Далее идет основная часть документа, состоящая из следующих пунктов:

  1. ФИО пациента.
  2. Дата рождения.
  3. Домашний адрес.
  4. Место работы или учебы.
  5. Даты начала лечения и его окончания.
  6. Описание заболевания. Здесь указывается не только диагноз, но и осложнения, к которым привело основное заболевание.

Бланк заполняется и с обратной стороны. Здесь указывается подробные данные о заболевании, результаты анализов, изменения состояния пациента при лечении.

Также прописывается, какое именно лечение было назначено. Отмечается, в каком состоянии был пациент в начале медицинских процедур, и каково его состояние после их окончания.

Кроме этого, лечащий врач может назначить какие-то рекомендации по поводу лечения и условий труда/учебы.

В нижней части оборотной стороны проставляется дата оформления справки. Ответственный медик, который этим занимался, указывает свою должность, проставляет автограф. Особое внимание нужно обратить на печати, без которых справка не может считаться действительной. Так, поставить свой круглый штамп должен лечащий врач, который отвечает за оформление данной справки.

Также здесь должна присутствовать треугольная печать, которая проставляется на всех больничных листах. Необходимо наличие и прямоугольного штампа, которым обладает каждое лечебное заведение. Таким образом, чтобы справка 027/у была признана официальной, она должна иметь три печати.

Образец медицинской справки

Скачать бланк медицинской справки форма 027/у

Сколько дней можно пропустить благодаря этой справке

Что касается пропуска учебы, то здесь все понятно. Ребенок длительное время не приходит на занятия, значит, на то есть причины.

Гораздо сложнее с прогулом работы, ведь и за эти дни работодатель обязан начислить сотруднику заработную плату. Многие считают, что на основании справки 027/у можно не выходить на работу сколько угодно. Но это не так.

Не может же сотрудник отсутствовать, например, год, и при этом получать зарплату.

Именно поэтому установлены определенные периоды, в течение которых можно безнаказанно отсутствовать на работе или учебе по этой справке.

Так, если пациенту было назначено амбулаторное лечение, он на законных основаниях имеет право не выходить на работу в течение 30 календарных дней. С лечением в стационаре немного иначе.

В этом случае подразумевается, что в стационаре пациент проходит сложное лечение. Именно поэтому в такой ситуации отсутствовать на работе можно 45 дней.

Также необходимо помнить, кроме справки 027/у пациенту выдается и справка, составленная по форме 095/у. Она будет документальным подтверждением того, что пациент временно утратил работоспособность. Обычно эта справка открывается при первом обращении пациента к врачу. Также нужно помнить, именно справкой 095/у подтверждается выписной эпикриз.

Насколько важное значение имеет этот документ

Юристы рекомендуют каждому человеку максимально ответственно относиться к истории своих болезней. Все обращения в медицинские учреждения должны не просто иметь документальное подтверждение. Крайне желательно, чтобы пациент имел копии получаемых справок.

После того, как лечение закончено, от лечащего врача необходимо получить справку 027/у. Даже в том случае, если нет необходимости ее куда-то предъявлять, справку рекомендуется сохранить у себя.

Если предстоит отдать ее в какое-то учреждение, следует сделать для себя копию.

Данная справка является не просто медицинским заключением. Нередко именно этот документ играет роль важного юридического доказательства.

Достаточно представить ситуацию, когда по какой-то причине пациент решит подать в суд жалобу на какое-то медицинское учреждение, в котором он проходил лечение.

Даже в том случае, если дело дойдет до суда, эта справка будет рассматриваться в первую очередь. Ведь данный документ доказывает, что пациент действительно находился на лечении в данном учреждении.

Бывают ситуации, когда наступает страховой случай, связанный со здоровьем пациента. В этом случае гражданин может требовать страховые выплаты. Однако сначала ему необходимо доказать, что этот случай действительно является страховым. Естественно, чтобы разобраться в конкретной ситуации, страховая компания часто требует эту справку.

Алгоритм диагностики и лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

В методических рекомендациях Минздрава РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 говорится, что «Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симпмтомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно, пневмония, ОРДС, сепсис».

СМИ, медицинские чаты и рекомендации медицинских сообществ пестрят информацией о диагностических и лечебных мероприятиях, проводимых госпитализированным больным, и особое внимание уделяется тяжелым больным в отделениях интенсивной терапии.

«Выращивает» этих тяжелых больных амбулаторно-поликлиническая сеть, руководствуясь соответствующими рекомендациями, которые, как оказывается, малоэффективны. Поэтому VIP – пациенты даже при легкой форме COVID-19 госпитализируются немедленно.

Вместе с тем, специалисты утверждают, что в условиях пандемии любой случай с симптоматикой ОРВИ нужно рассматривать как случай с COVID-19, требующий незамедлительного лечения.

Тем не менее, большинство больных COVID-19, находящихся на домашней самоизоляции, практически не получают никакой помощи, кроме рекомендаций снижать температуру, а при ухудшении состояния — вызывать скорую медицинскую помощь. При легком течении болезни участковый врач, как правило, назначает антибиотик (азитромицин) и противомалярийный препарат (плаквенил).

Мы считаем, что необходимо изменить алгоритм обследования и лечения COVID-19 на догоспитальном этапе, что, несомненно, уменьшит количество тяжёлых больных, летальных исходов и снизит нагрузку на стационары.

Представляем наш алгоритм диагностики и лечения COVID-19 в амбулаторных условиях, разработанный на основе опубликованных научных материалов и официальных рекомендаций.

В основе патогенеза COVID-19 лежит генерализованный васкулит микроциркуляторного русла с развитием множественных тромбозов и тромбоэмболий, сопровождающихся гемоконцентрацией.

Алгоритм лечения построен на принципах симптоматической терапии, проводимой стационарным больным и показавшей свою эффективность. Лечение адаптировано для самостоятельного применения в домашних условиях под дистанционным или непосредственным контролем врача.

Также предлагаем принципы реабилитационных мероприятий лицам, перенесшим COVID-19.

Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19

По результатам лабораторных исследований, приведенных ниже, можно с высокой точностью определить — болеет ли данный пациент COVID-19, даже без КТ грудной клетки и мазка на ПЦР из рото- или носоглотки (с учётом 30 % ложноотрицательных и 30 % ложноположительных результатов мазков, а также в связи с отсутствием в начале заболевания изменений на КТ грудной клетки):

  1. Общий анализ крови и мочи;
  2. С-реактивный белок;
  3. Биохимия крови: креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, билирубин общий, прямой, непрямой; общий белок, калий, натрий, кальций, магний, глюкоза, ЛДГ, тропонин, КФК (КК-МВ, КК-ВВ, КК-ММ), липидный спектр (холестерин и фракции);
  4. Скорость клубочковой фильтрации;
  5. Ферритин, трансферритин;
  6. Коагулограмма (протромбин по Квику, протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО);
  7. D-димер;
  8. КТ грудной клетки;
  9. ЭКГ;
  10. SpO2 (пульсоксиметрия);
  11. Мазок из носо- и/или ротоглотки на ПЦР к COVID-19 до 8-10 дня заболевания, далее — ПЦР крови на COVID-19 и ИФА IG М и IG G к COVID-19.
Читайте также:  Лечение дерматохалязиса: псевдо- и блефаропластики аппаратом smartxide dot2/rf

Характерные изменения лабораторных показателей: эритроцитоз, понижение индексов RDW и PDW, нейтропения и лимфоцитоз (реже бывает наоборот, зависит от стадии болезни и медикаментозной терапии), высокое СОЭ, повышение С-реактивного белка, повышение уровня ферритина и трансферритина; повышение уровня АСТ и АЛТ (в большей степени АСТ), холестерина и билирубина (не у всех пациентов); снижение уровня калия, магния, витамина D и кальция; повышение глюкозы крови. Часто определяется повышение уровня КФК (какой-либо из фракций или всех в разной степени) и повышение уровня тропонина. В коагулограмме отмечается повышение уровня фибриногена и D-димера.

Скорость клубочковой фильтрации рекомендуем исследовать у всех пациентов с COVID-19. Этот показатель может прогрессивно снижаться по мере развития заболевания. Таким пациентам в перспективе может понадобиться гемодиализ, также нужно учитывать этот показатель для коррекции доз препаратов, которые выводятся почками.

В домашних условиях, при невозможности сделать КТ, о тяжести заболевания и степени поражения легких, кроме клинической картины, можно судить по уровню сатурации (пульсоксиметрия) и частоте дыхательных движений. Падение сатурации до 92 % и ниже принято считать показанием к госпитализации и проведению кислородотерапии.

Алгоритм лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

Рекомендуем использовать не профилактические, а терапевтические дозы антикоагулянтов с самого начала заболевания.

  1. Антикоагулянты — низкомолекулярные гепарины (Клексан, Фраксипарин, Эниксум). Клексан 0,4-0,8 мл или более, в зависимости от веса пациента, подкожно 2 раза в сутки через каждые 12 часов. Доза может быть увеличена при сохраняющемся повышенном уровне фибриногена и D-димера — вне зависимости от веса пациента. При невозможности сдать анализы можно увеличить дозу при нарастании дыхательной недостаточности и падении сатурации.
  2. Азитромицин (Сумамед) 500 мг в сутки (рекомендуем начинать с 4-5 дня заболевания при отсутствии снижения температуры тела с фебрильных до субфебрильных или нормальных значений). Продолжительность приема 5-7 дней.
  3. Дифлюкан (Флуконазол, Флюкостат) 150 мг — каждые 3 дня одну капсулу — до окончания приема всех антибиотиков. Возможно использование любых других противогрибковых препаратов в дозах, указанных в инструкции к ним. Считаем упущением отсутствие в клинических рекомендациях назначения профилактических доз противогрибковых препаратов при использовании антибиотиков.
  4. Сульфокамфокаин 10% — 2,0 мл подкожно или внутримышечно 2-3 раза в сутки-7-10 дней (за счёт стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров значительно поднимает сатурацию).
  5. Аскорбиновая кислота 1-3 г в сутки, рутин 0,5-1 г в сутки (Троксерутин 300 мг — 1 капсулу 3 раза в день или аналог) не менее 2 недель.
  6. Аспаркам или Панангин 1 таб. — 2 раза в день. При возникновении аритмии — увеличить дозировку до 8 таблеток в сутки (желательно под контролем калия и магния крови).
  7. При повышении температуры тела выше 38.5 градусов — Парацетамол, Аспирин, Ибупрофен. В ранних публикациях считалось, что нельзя использовать Аспирин и другие НПВС при COVID-19. В свете последних данных — возможно использование НПВС, так как НПВС усиливают действие антикоагулянтов. Медикаментозное снижение температуры тела не рекомендуется при ее уровне ниже 38,5 градусов.
  8. Нейробион или Нейромультивит (или другой комплекс витаминов группы В) 1 таблетку в сутки — не менее 2 недель.
  9. Цетрин или Зиртек 1 таб. — 2 раза в день, то есть двойная дозировка (в качестве профилактики цитокинового шторма).
  10. Гепатопротекторы (Гептрал 400 мг 1 таб. 1 раз в день или Хофитол 2 др. 3 раза в день).
  11. При снижении скорости клубочковой фильтрации, по показаниям — уросептики (Фурагин 0,1-0,2 г 2-3 раза в сутки или Фурамаг 50 мг 1 капс. 3 раза в сутки).
  12. Пробиотик (Линекс, Аципол или аналоги) 1 капс. 3 раза в день во время еды — с 5 дня антибиотикотерапии или раньше. Курс 3-4 недели.
  13. Мелатонин (Мелаксен) 1 таб. на ночь (в качестве профилактики цитокинового шторма) — до 14 дней.
  14. При признаках васкулита — болях по ходу сосудов, расширении вен, появлении уплотнений на венах — смазывать кожу в местах поражения сосудов Гепарином или Троксевазином-Нео 2 раза в день или чаще (при усилении болей и появлении новых расширений и уплотнений).
  15. COVID-19, как и другие инфекционные заболевания, требует раннего проведения дезинтоксикационной терапии. Мы обнаружили, что при легком течении болезни ранняя дезинтоксикационная инфузионная терапия в объеме 1-2 литра в сутки часто приводит к абортивному развитию COVID-19. http://symona.ru/2020/05/06/rekomendacii-ekspertov-po-rannemu-lecheniyu-covid-19/
  16. Питьевой режим — более 3 литров в сутки.
  17. Рекомендовать пациенту менять положение тела в кровати. Часть времени лежать на животе. Менять бок. Сидеть. Ходить.
  18. При сохранении высокой температуры тела на фоне приема азитромицина более 5 дней или снижении температуры тела, но возникновении новой волны подъема температуры на фоне приема азитромицина – сменить антибиотик – Моксифлоксацин (Авелокс, Моксифлокс) 400 мг 1 раз в сутки или Левофлоксацин (Таваник, Глево) 500 мг 2 раза в сутки — 5-7 дней.

Продолжать Дифлюкан каждые 3 дня приема антибиотиков — 150 мг 1 капсулу или другие противогрибковые препараты в дозировках, согласно инструкции к ним.

  1. Продолжать Клексан (Фраксипарин, Эниксум) по 0,4 (при весе пациента 40 кг), 0,8 (при весе пациента 80 кг) — 2 раза в сутки подкожно в живот минимум 10 дней. Далее необходимо ориентироваться на уровень фибриногена и D-димера в крови. Если данные показатели выше нормы — продолжать антикоагулянты в терапевтических дозах согласно весу пациента или выше, учитывая данные повышенных фибриногена и D-димера на текущих дозировках антикоагулянтов. При нормальных показателях уровня фибриногена и D-димера в крови после 15-20 дней использования антикоагулянтов в терапевтических дозах можно уменьшить дозу антикоагулянтов до половинной, то есть профилактической дозы — 2 раза в сутки. Снова через 4-5 дней повторить анализ крови на фибриноген и D-димер. При повторном подъёме данных показателей — дозу поднять до терапевтической и продолжать 5-10 дней или более. Без контроля коагулограммы антикоагулянты отменять не рекомендуется. Через месяц, более вероятно, можно перейти на антикоагулянты в таблетках: Прадакса, Ксарелто или Эликвис (пожилым пациентам – пожизненно), что считаем основным реабилитационным мероприятием, учитывая патогенез заболевания — генерализованный васкулит, сопровождающийся тромбозами и тромбоэмболиями (по аналогии согласно стандартной общепринятой терапии после перенесенных тромбозов и тромбоэмболий).
  2. Противомалярийные препараты использовать не рекомендуем. Они имеют множество побочных эффектов, в том числе — жизнеугрожающие аритмии. Их нельзя использовать без ежедневного ЭКГ — контроля! Они также ухудшают печеночные и почечные показатели, так как имеют выраженную гепато- и нефротоксичность. Кроме того, эффективность противомалярийных препаратов в лечении COVID-19 не доказана.
  3. Считаем полезным использование аппаратной диагностики жизненно важных функций для определения функционального поражения сердечно-легочной системы и коррекции терапии http://symona.ru/2020/05/04/diagnostika-serdechnoj-nedostatochnosti-pri-covid-19/, а также применение гелиокс-терапии в период болезни на домашней самоизоляции и в период реабилитации http://symona.ru/2020/06/07/gelioks-terapiya-pri-covid-19/ и http://symona.ru/2020/03/22/najden-sposob-lecheniya-covid-19/

Этот алгоритм лечения был успешно использован при лечении врачей из нашей группы, заболевших COVID-19, а также наших коллег, медсестер, знакомых и ближайших родственников с их согласия.

Ни один больной, пролеченный по данной схеме, не был госпитализирован, все они демонстрировали быстрый регресс клинических симптомов и лабораторных показателей в сроки 2-3 недель.

В настоящее время все пациенты остаются на антикоагулянтной терапии подкожно или per os.

Готовы рассмотреть любые предложения по совершенствованию и внедрению нашего алгоритма диагностики и лечения COVID-19 в амбулаторных условиях.

28.05.2020

Коллектив авторов:

Троицкая Наталья Александровна — руководитель инициативной группы, врач — офтальмолог, вирусолог, увеолог, витреоретинальный хирург.

Клиника «Медлайн-сервис». ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» ДЗМ.

+7 916 838 29 47
tron200572@yandex.ru

Патеюк Людмила Сергеевна — врач-офтальмолог, к.м.н.

  • ФГБНУ «НИИ Глазных болезней».
  • +7 916 805 85 41
    sweethailtoyou@mail.ru
  • Шуравина Наталия Петровна — врач акушер – гинеколог.

Московская городская клиническая больница № 15 им. О. М. Филатова, родильный дом, перепрофилированный под пациентов COVID-19.

+7 916 554 83 63
natali.shuravina@mail.ru

Токарев Алексей Рафаилович – ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Тульского Государственного Университета, врач анестезиолог-реаниматолог детского и взрослого отделений реанимации, перепрофилированных под пациентов COVID-19.

+7 953 422 61 67

mr.tokarev71@yandex.ru

Помялова Ольга Валентиновна – консультант,  врач — гематолог, врач СМП, проф., д.м.н.

+7 916 344 64 41

O.pomyalova@yandex.ru

Журилов Николай Владимирович — консультант по юридическим вопросам, доцент кафедры медицинского права Первого Московского Государственного Университета им. Сеченова, член Совета по этике МЗ РФ.

+7 916 694 44 20

nikolayzhurilov@bk.ru

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *