Лечение рубцов: инвазивные и неинвазивные методики

Распространенность келоидов у населения колеблется от 0,09% в Англии и до 16% в Заире. При этом африканцы и азиаты имеют большую предрасположенность к развитию келоидных рубцов, чем европейцы (в 5—15 раз) [1].

Келоидные рубцы сопровождаются субъективными ощущениями в виде боли, зуда, жжения, их постоянный инвазивный рост сопровождается формированием выраженных косметических дефектов [1, 2].

Локализация на открытых участках кожного покрова и косметические дефекты обусловливают обращаемость пациентов к косметологам, дерматологам и хирургам.

Применяемые методики лечения в большинстве случаев не являются патогенетически обоснованными, и после их использования рецидивы возникают более чем в 50% случаев [3—5]. На данный момент не существует четких алгоритмов лечения данных пациентов. Поиск эффективных методов лечения келоидных рубцов остается актуальным вопросом хирургии, дерматологии и косметологии.

Цель исследования — анализ использования различных методов лечения келоидных рубцов, оценка их эффективности и подбор оптимальной лечебной тактики.

Было проанализировано 3835 публикаций за период с 1854 по 2015 г., посвященных келоидным рубцам, найденных по поиску в абстрактах по слову «keloid» в базе данных National Library of Medicine PubMed.

Лечению рубцов было посвящено 2512 (65,50%) исследований (из них монотерапии посвящено 885, или 35,23%, и комплексному лечению — 1627, или 64,77%), 1323 (34,50%) касались вопросов этиологии, патогенеза и диагностики келоидных рубцов.

Проведенный анализ позволил определить частоту использования методов лечения и их комбинацию, провести корреляцию между методами лечения келоидов и количеством возникающих рецидивов, а также подобрать оптимальный метод лечения келоидных рубцов.

На сегодняшний день существуют различные методы лечения келоидных рубцов (см. рисунок), однако один и тот же метод может давать разные результаты и вариабельность рецидивов после лечения (см. таблицу).

Наиболее часто использующиеся методы лечения келоидов и частота вариабельности рецидивов (по данным публикаций National Library of Medicine PubMed, n=885), (в %) Доля описания методов лечения келоидных рубцов по данным публикаций National Library of Medicine PubMed (n=885).

Приоритетной по частотности упоминаний в публикациях является хирургия (199 источников, или 26,44% от общего числа): лазерная хирургия (155, или 17,51%) и хирургическое иссечение (79, или 8,93%).

Однако хирургическое иссечение как монотерапия (8,93%) приемлемо только для гипертрофических рубцов, иссечение келоидов обычно заканчивается рецидивом в 40—100% случаев, при этом образующиеся вновь келоиды нередко значительно превышают размеры первоначальных рубцов [6].

Из-за высокой частоты рецидивов рекомендуют избегать простого хирургического иссечения келоидов и использовать его только в комбинации с другими методами лечения (74 публикации, или 8,34% от общего числа): внутриочаговыми инъекциями кортикостероидов, лучевой терапией, криодеструкцией, послеоперационным использованием силиконовых покрытий и давящих повязок [7]. Использование комбинированных методов лечения позволяет снизить число рецидивов до 15—40%, однако при этом суммируются побочные эффекты этих методов, что не позволяет считать данную лечебную тактику оптимальной.

Использование лазерной хирургии (155 источников, или 17,51%), по данным исследователей [8], не имеет преимуществ перед традиционным хирургическим иссечением рубца. В настоящее время для лечения рубцов используется импульсный лазер 585 нм на красителях (PDL).

Данная методика используется некоторыми авторами после хирургического иссечения рубца для уменьшения пролиферирующих кровеносных сосудов в области раны. В отдельных случаях используют фотодинамическую терапию, основанную на применении фотосенсибилизаторов и низкоинтенсивного лазерного излучения (9 источников, или 1,02%).

Лечение лазером может сочетаться с другими методами (стероиды, давление, силиконовые пластины и др.) для предупреждения рецидивов [9, 10].

Внутриочаговое введение стероидов упоминается в 82 (9,26%) публикациях, и инъекции триамцинолона ацетонида считают препаратом первой линии выбора при лечении келоидов [11].

Результаты улучшаются, когда кортикостероиды комбинируют с другими методами лечения, например с лазерной хирургией и 5-фторурацилом [12, 13].

Однако возможны побочные эффекты, такие как атрофия кожи, телеангиэктазии, стойкая гиперемия, временный гипертрихоз, некроз с последующим образованием втянутых рубцов.

Лучевую терапию используют и сейчас для лечения келоидов, резистентных к другим методам лечения (175 публикаций, или 19,77%). Для лечения молодых рубцов (не более 2 лет с момента их образования) применяют сверхмягкое рентгеновское излучение лучами Букки (2 источника, или 0,23%).

Наиболее часто излучение используют после хирургического иссечения келоидов, при этом частота рецидивов через 1 год и более после лечения составляет от 2 до 71,9% [14]. Столь значимые различия могут зависеть от количества сеансов лечения, подбора оптимальной дозировки или методики хирургического иссечения рубца.

К недостаткам можно отнести следующие побочные эффекты: атрофию кожи, изъязвление рубца, лучевые дерматиты, телеангиэктазии, депигментацию кожи, рост злокачественных новообразований.

Компрессионную терапию первоначально использовали для уменьшения формирования гипертрофических рубцов после ожогов, но впоследствии его стали использовать для предотвращения рецидивирования келоидных рубцов после хирургического иссечения (17 публикаций, или 1,92%) [15]. Специально созданные компрессионные клипсы были особенно эффективны для предотвращения рецидивирования келоидов после их хирургического иссечения на мочке ушной раковины [16].

Препараты на силиконовой основе широко применяются для лечения гипертрофических и келоидных рубцов [17].

В контролируемых рандомизированных исследованиях достоверно подтвержден положительный эффект только у двух методов лечения патологических рубцов: использование местных препаратов силикона, в том числе и силиконово-гелевых пластин (с 1983 г.

) и инъекции кортикостероидов в область рубца, в сочетании с хирургическим лечением.

Использование силиконового покрытия/геля — единственный неинвазивный метод профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов, эффективность которого подтверждена с позиций доказательной медицины. Мультидисциплинарной экспертной группой силиконовые покрытия включены в Международные рекомендации Европейского общества восстановления ткани (Амстердам, 2011) [18].

Силиконовый гель обеспечивает более быстрое заживление и может быть использован как эффективный метод предотвращения рецидивирования келоидов после хирургических операций (57 публикаций, или 6,44%) [19].

Кроме того, силиконовый перевязочный материал можно использовать в профилактических целях у лиц высокого риска патологического рубцевания после хирургических вмешательств.

Силиконовый гель/покрытия действуют как непроницаемая мембрана, сохраняющая влагу и обеспечивая высокую степень гидратации рубцов [20].

Инъекции интерферона (описанные в 17 публикациях, или 1,92% от общего числа) в лечении келоидных рубцов эффективны только в сочетании с другими методами.

Интерферон (интерферон-α, интерферон-β и интерферон-γ) усиливает деструкцию коллагена, увеличивает производство коллагеназы и уменьшает производство гликозаминогликанов [21]. B. Berman и F. Flores (1997) вводили в келоид внутриочагово 1,5 млн ЕД α-2b-интерферон дважды более 4 дней.

Рубец уменьшался на 50% к 9-му дню. Тем не менее в других клинических исследованиях не была доказана эффективность использования внутриочагового интерферона для лечения келоидов [22].

Терапия противоопухолевыми препаратами может рассматриваться как альтернативный метод лечения, когда пациенту невозможно применить другие методы из-за наличия противопоказаний или для лечения трудно поддающихся терапии пациентов (26 публикаций, или 2,94%).

Внутриочаговое введение 5-фторурацила тормозит пролиферацию фибробластов [23] и используется для лечения келоидных рубцов не только в качестве монотерапии, но и в комбинации с внутриочаговыми кортикостероидами [8].

Использование блеомицина дает положительный эффект, однако он применяется нечасто и по эффективности соизмерим с 5-фторурацилом [24].

Криотерапия является эффективным способом лечения келоидных рубцов, сопровождающимся низким уровнем риска развития рецидивов (66 публикаций, или 7,46%) [25].

Преимущества криодеструктивных методов лечения: простота, безболезненность, высокая точность, отсутствие заметной общей реакции, органотипическая регенерация, высокая результативность лечения, низкий процент рецидивов. Криохирургию в качестве монотерапии используют для лечения небольших келоидов [2].

Для рубцов большего размера используют СВЧ-деструкцию, которая позволяет получить максимальный объем разрушения тканей, что применимо для келоидов сроком существования более 5 лет и высотой более 0,5 см [1, 2], а также методики усиления криодеструкции (облучение сверхвысокочастотным электромагнитным полем).

При этом «чистая» криодеструкция имеет ряд ограничений, связанных с тепловым сопротивлением тканей и недоступностью связанной тканевой воды, что и обусловливает возможность получения лишь поверхностного некроза.

Поскольку в биотканях «мишенью» для криовоздействия является вода, то среди факторов усиления криодеструкции особый интерес представляют те, которые воздействуют именно на воду. Таким фактором, по данным В.В. Шафранова (1984), является облучение СВЧ-электромагнитным полем непосредственно перед криодеструкцией [16].

Применение метода СВЧ-криодеструкции в клинике при лечении келоидных рубцов различной этиологии и локализации показало высокую эффективность [1, 2, 26]. Клинические наблюдения, а также данные морфологических исследований показали, что эффективность комбинации СВЧ-криовоздействия в 4—6 раз выше эффективности только криовоздействия, частота рецидивов при этом не превышает 3% [1, 2].

В России лечению келоидных рубцов было посвящено 94 (58,02%) публикации, из них новым методам лечения посвящено 49 (52,13%) и комплексному лечению — 45 (47,87%) работ, найденных в открытых источниках за период 1957—2015 гг.

Методы лечения келоидов имеют наибольшее число упоминаний в публикациях в 2007 г.

, что связано с внедрением в практику методов криодеструкции (17 работ, или 18,09%) и СВЧ-криодеструкции (29 публикаций, или 30,85%) аппаратами заливного типа с использованием жидкого азота в качестве хладагента.

К неинвазивным терапевтическим методам коррекции келоидных рубцов можно отнести: электро- и ультрафонофорез различных ферментных препаратов — лидазы, коллализина и других (22 публикации, или 2,49%), а также траниласт, ингибирующий гиалуронидазу и синтез коллагена (15, или 1,69%) [27, 28].

Существуют методы лечения не только с сомнительным успехом применения, но и со значительными побочными эффектами: топическая ретиноидная кислота (22, или 2,49%) [20].

Читайте также:  Медстрах это не больно, но чувствительно!

Эффективность использования ботулотоксина типа, А (12 источников, 1,36%), гепарина (11, или 1,24%), тормозящего эндотелиальный фактор роста, и антигистаминных препаратов также не доказана [28, 29].

Физические методы лечения келоидных рубцов (15 публикаций, или 1,69% от общего числа) включают гидротерапию, массаж, ультразвук, фотодинамическую терапию, статическое электричество и импульсное электрическое стимулирование. Но эффективность их применения сомнительна.

На сегодняшний день существуют различные методы лечения келоидных рубцов, поиск оптимального метода остается актуальным вопросом хирургии, дерматологии и косметологии. Несмотря на большое количество рецидивов (40—100%), хирургические методы лечения келоидов наиболее часто упоминаются в публикациях (34,8%).

Комбинация хирургических методов с другими методами лечения позволила в 2 раза снизить число рецидивов (15—40%), но не избежать их.

В публикациях российских исследователей наиболее часто описывают криогенные методы лечения келоидов — криодеструкцию и СВЧ-криодеструкцию, на долю которых приходится 18,09 и 30,85% публикаций соответственно, а число рецидивов не превышает 3%, что делает эти методы оптимальными для практикующих врачей в контексте минимизации рецидивов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ультразвуковая аблация опухолей человека как высокотехнологичная альтернатива хирургическому лечению

Традиционным методом лечения опухолей считается хирургическая операция. Открытое хирургическое вмешательство имеет достаточно высокий уровень осложнений, смертности, вызывает иммуносупрессию, что увеличивает риск опухолевой диссеминации.

Пациенты испытывают боль после операции, восстановительный период может быть достаточно продолжительным.

Лапароскопическая хирургия, минимально инвазивные методики радиочастотной, микроволновой, лазерной, криоаблации все в большей степени замещают открытое хирургическое вмешательство с естественным уменьшением койко-дня, стоимости лечения, смертности, связанной с вмешательством.

Термин «аблация опухоли» означает прямое термическое или химическое воздействие на опухолевую ткань с целью ее разрушения.

В отличие от других видов термической аблации при ультразвуковой аблации (УА) нет необходимости введения в опухоль специальных проводников энергии, лечение осуществляется без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки, соответственно, нет риска диссеминации опухолевыми клетками, кровотечения, раневой инфекции.

Описаны три основных механизма повреждающего действия УА. Первый и основной — это механизм термической аблации.

Ультразвук высокой энергии обладает уникальным свойством проникать через здоровые ткани, не повреждая их, однако при фокусировке за счет линзы излучателя в небольшой зоне (3—5 мм) вызывает моментальное, в течение одной секунды, повышение температуры до 90С, достаточное для развития коагуляционного некроза.

Так возникает очаг повреждения и некроза. Поверхностные и окружающие очаг ткани при этом остаются интактными. Вторым является механизм акустической кавитации, приводящий к тканевому некрозу в результате действия механического и термического стресса.

Ультразвук вызывает вибрацию в тканях, при этом молекулярные структуры подвергаются поочередному сжатию и разрежению. Во время отрицательной фазы ультразвуковой волны, в фазу разрежения, газ в растворе переходит в газообразное состояние и превращается в микропузырьки, которые осциллируют в такт ультразвуковой волне. При достижении размеров волны резонансной частоты пузырьки лопаются за счет механических ударов. В процессе коллапса пузырьков акустическое давление составляет несколько тысяч Па, температура же достигает 2000—5000°С, что вызывает моментальную гибель ткани опухоли.

Повреждение сосудов опухоли, имеющее место в процессе УА, является третьим механизмом повреждения ткани. УА-воздействие вызывает прямое повреждение сосудов, питающих опухоль, за счет чего прекращается подача кислорода, нарушается трофика ткани опухоли.

На самом деле невозможно вычленить хотя бы один из этих механизмов из эффекта УА, все они происходят в размеченном объеме одновременно.

Коагуляционный некроз, вызванный воздействием фокусированного ультразвука высокой интенсивности, обусловлен суммарным биологическим эффектом теплового воздействия, кавитации и разрушения сосудов опухоли.

Термин «аблация опухоли» означает прямое термическое или химическое воздействие на опухолевую ткань с целью ее разрушения

Наблюдаемые изменения тканей после воздействия фокусированного ультразвука высокой интенсивности обусловлены появлением зоны гомогенного некроза. Граница между зоной некроза и здоровой тканью органа достаточно четкая, зона перехода составляет всего несколько клеток.

Объем некротизированных тканей после лечения совпадает с объемом первичной опухоли в случае доброкачественного образования и перекрывает опухоль примерно на 1 см в случае ее злокачественности.

Впоследствии, в течение 7 дней после процедуры, развивается воспалительный ответ, включающий миграцию полиморфно-ядерных лейкоцитов глубоко в зону очага поражения, образование грануляций, содержащих незрелые фибробласты и формирующиеся новые капилляры по периферии зоны некроза.

В течение двух недель после УА периферическая часть пролеченной зоны замещается пролиферирующей фиброзной тканью.

В медицинской практике пока существует всего несколько промышленных моделей УА. Все устройства делятся на два типа: экстракорпорального (бесконтактного) лечения, используемые для опухолей многих органов, и аппараты, использующие трансректальный доступ для лечения предстательной железы.

Машины для экстракорпорального лечения оборудованы датчиками большего диаметра, которые работают на низких частотах с более высокой интенсивностью излучения, чем трансректальные датчики.

Исключение составляют офтальмологические, лор- (для лечения аллергических ринитов) и специализированные гинекологические аппараты для лечения цервицитов и заболеваний вульвы, в которых также используется фокусированный ультразвук, работающий на сверхкоротком расстоянии с высокой частотой и более низкой интенсивностью.

Наибольшее распространение получила полифункциональная модель для экстракорпорального лечения JC Focused Ultrasound Therapeutic System (Chongqing HAIFU Technology Company, China).

Аппарат используется для лечения первичных и вторичных опухолей печени, поджелудочной железы, молочных желез, костей и мягких тканей, почек, надпочечников, забрюшинных опухолей, миомы матки любой локализации и объема.

Методика экстракорпорального лечения на аппарате полифункционального назначения состоит в следующем: пациент размещается на столе, в котором вмонтирован резервуар с водой, на дне которого находятся перемещаемые по шести осям излучающая линза и датчик для ультразвукового мониторинга.

Благодаря высоким технологиям, использованным при разработке аппарата, производится сверхточное наведение на ткань опухоли и ультразвуковой мониторинг в режиме реального времени. Непосредственно с кожей пациента излучающая линза контакта не имеет.

Создаваемый во время импульса излучения единичный очаг поражения в опухоли ограничивается несколькими миллиметрами, поэтому необходимо смещать зону фокуса, располагая участки аблации один за другим до тех пор, пока не будет покрыт весь срез. Затем оператор приступает к следующему срезу до тех пор, пока весь объем опухоли не будет пролечен.

Подобная методика УА является более эффективной по сравнению с радиочастотной или криоаблацией, при использовании которой распределение энергии происходит неравномерно, а в результате периферические отделы опухоли, удаленные от деструктора, вводимого в центр опухоли, могут оказаться недолеченными.

Для оценки эффективности аблации после процедуры используются методы анатомической и физиологической визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томографии, дигитальная субтракционная ангиография и?др.). Эти методы дают точную информацию о состоянии перфузии опухолевой ткани и клеточной функции, а также изменении размеров опухоли в процессе динамического наблюдения.

Лечение злокачественных опухолей преследует две цели. Основная цель при наличии локализованного рака — полное излечение. Для достижения этого УА применяется в сочетании с химио- и лучевой терапией.

Другой областью применения УА является паллиативное лечение при распространенном раке. В этом случае УА назначается пациентам с нерезектабельными опухолями, у которых обычное лечение, включающее химио- и лучевую терапию, оказалось неэффективным.

УА может использоваться с целью циторедукции и эффективного контроля локального опухолевого роста, при этом повышается качество жизни пациента: уменьшается боль в терминальной стадии рака, уменьшается риск кровотечения, обструктивных явлений, образования свищей.

Доказано, что системное лечение (например полихимиотерапия) после проведения массивной циторедукции оказывается более эффективным.

УА-воздействие вызывает прямое повреждение сосудов, питающих опухоль, за счет чего прекращается подача кислорода, нарушается трофика ткани опухоли

Метод безопасен, имеет, безусловно, меньшее число осложнений, чем хирургический. В процессе лечения имеется реальная возможность контроля процедуры.

Лечение не зависит от гистологического строения опухоли, не является опухолеспецифичным (как, например, химиотерапия), не увеличивает риск метастазирования, может проводиться с целью полного излечения, а также в паллиативных целях, после неудачного хирургического или другого вида лечения.

В результате особенностей биологического воздействия УА не существует опасности перелечить опухоль, сеанс может повторяться несколько раз.

Ограничениями метода при лечении внутренних органов являются необходимость общей анестезии с целью иммобилизации, большая продолжительность процедуры при крупных опухолях и глубоком расположении органа и опухоли, зависимость от наличия акустического окна. Побочные эффекты УА — это локальная боль, отек, различные кожные реакции.

В нескольких центрах мира УА применяется для лечения солидных опухолей (злокачественных и доброкачественных, включая рак простаты, рак печени, метастазы в печень, рак молочной железы, почек, опухолей костей и мягких тканей, поджелудочной железы).

К настоящему моменту проведено более 10 тысяч подобных высокотехнологичных операций. Имеются опубликованные результаты пятилетней общей выживаемости после УА рака молочной железы, костных и мягкотканых опухолей, рака печени, предстательной железы.

При проведении УА миомы матки, в отличие от хирургических методов ее лечения, нет необходимости в проведении наркоза. После хирургической операции пациенткам, как правило, требуется 40—45 дней на заживление послеоперационных ран и восстановление; пациентки после УА могут выходить на работу на следующий день.

В отличие от других аппаратов, модель JC (HAIFU Technology Co) не имеет ограничений по расстоянию от кожи до узла, поэтому возможно уничтожение очень глубоко расположенных миоматозных узлов. В соответствии с этим можно лечить даже очень полных женщин.

За редким исключением нет ограничений по локализации узлов: с помощью данного аппарата проводится аблация «трудных» субмукозных и субсерозных узлов, узлов, расположенных по задней стенке матки, узлов, расположенных близко к шейке, и, при наличии акустического доступа, в шейке.

Читайте также:  Детская косметология: лицензирование, документооборот, услуги.

Возможно лечение многоузловой миомы (пяти и более узлов) за два сеанса. Лечение безопасно и хорошо переносится пациентками. Единственное, что требуется от женщины во время процедуры аблации, — это терпеливо лежать на животе в течение 2—3 часов (при очень крупных или множественных узлах времени может потребоваться больше).

В это время ультразвуковые волны, проходя через водную среду, мягкие ткани нижней части живота, фокусируются в опухоли и «сваривают» миоматозный узел.

В Медицинском центре Банка России за полгода произведено 48 уникальных операций по лечению миомы матки, а также первичных и вторичных опухолей печени. Все процедуры прошли без каких-либо осложнений.

В этой серии процент некротизированной ткани узла миомы составил в среднем 69% (аблация 35—40%, по данным литературы, считается достаточной для уменьшения и исчезновения клинических симптомов — маточных кровотечений, болевого синдрома); процент аблации при лечении опухолей печени — от 70 до 100% в зависимости от стадии местного распространения опухоли. Также успешные операции проведены в Национальном медико-хирургическом центре им.Н.И. Пирогова.

Таким образом, УА на сегодняшний день является единственным реально неинвазивным методом локальной деструкции опухолевого очага. По мере накопления опыта, проведения многоцентровых исследований в нашей стране УА может стать полноценной альтернативой хирургическому лечению опухолей человека.

Неинвазивные методы диагностики Н.pylori- инфекции

  • Если говорить о тенденциях в развитии методов диагностики, то в последние годы произошел сдвиг в сторону неинвазивных методов, где достигнут наибольший прогресс.
  • Уреазный дыхательный тест (УДТ)
  • Прежде всего, следует сказать, что в развитых странах в последние годы стандартным методом контроля за эрадикацией стал именно этот тест.

Тест основан на способности уреазы разлагать мочевину до НСО3Ї и NH4+. Из НСО3Ї образуется СО2, который попадая в кровоток затем транспортируется в легкие.

Для проведения УДТ необходима мочевина, меченная радиоактивным углеродом 13С или 14С. Чаще в клинической практике используется нерадиоактивный стабильный углерод 13С. 14С используется реже, так как является источником излучения низко энергетических β-частиц, которые обнаруживаются сцинтиляционным счетчиком.

Изотоп количественно определяют газовым хроматомас-спектрометром или с помощью инфракрасного и лазерного оборудования.

В начале исследования берутся 2 фоновые пробы выдыхаемого воздуха. Далее пациент съедает легкий завтрак и тестовый субстрат и в течение 1 часа, с интервалом в 15 минут у него берут по 4 пробы выдыхаемого воздуха. Уровень радиоактивного изотопа в выдыхаемом воздухе определяют в течение 10-30 минут.

Затем пробирки направляются на масс-спектрометрию. Результат выражается как приращение 13СО2 – д13СО2, его экскреция (%о) и считается положительным при значениях выше 5%о.

В ряде стран используется определение изотопического отношения концентраций 13СО2/12СО2, что позволяет свести к минимуму влияние на конечный результат методических и инструментальных погрешностей.

В развитых странах данный тест считается основным для выявления Helicobacter pylori — инфекции, однако сдерживающими факторами для повсеместного использования этой методики являются стоимость оборудования (масс-спектрометр) и изотопа.

Поскольку уменьшение стоимости изотопа невозможно, были предложены варианты масс-спектрометров на основе лазерного и инфракрасного излучения, стоимость которых существенно ниже.

С другой стороны, использование микрокапсул для упаковки мочевины, меченной радиоактивным изотопом, позволило свести к минимуму трудности, связанные с хранением, утилизацией и безопасностью данного изотопа.

В США продажа микрокапсул с мочевиной, меченной углеродом, разрешена FDA наравне с обычными лекарственными препаратами через аптечную сеть, что является свидетельством полной безопасности данного изотопа для обследуемых и окружающей среды. Появление такой формы меченной мочевины существенно повышает конкурентноспособность этой методики, т.к. стоимость и самого изотопа, и оборудования для его проведения в среднем меньше в 10 раз, чем масс-спектрометра.

Показаниями для проведения УДТ служат: эпидемиологические исследования, скрининг перед эндоскопией и наблюдение за больным после лечения.

Иммунологический метод

Колонизация Н.pylori вызывает системный иммунный ответ. Через 3-4 недели после инфицирования в слизистой оболочке и в крови больных появляются антитела к Н.pylori. Эти антитела определяются путем иммуноферментного анализа. Выявляют антитела IgG, IgA, IgM-классов в крови и секреторные sIgA , sIgM в слюне и желудочном соке.

Поскольку инфекция является хронической и ее спонтанный клиренс невозможен, то положительные серологические тесты у нелеченных пациентов указывают на наличие текущей инфекции.

Несмотря на то, что уровень антител в процессе успешной эрадикации падает, серологическая реакция остается положительной в течение ряда лет.

Этот “серологический рубец” ограничивает возможности исследования крови для оценки эффективности лечения или для диагностики наличия у больного Н.pylori. Однако быстрое падение уровня антител косвенно может указывать на санацию СОЖ.

Имеется несколько модификаций этого теста: -ELISA- (ферментный иммуносорбентный метод), реакции фиксации комплемента, бактериальной и пассивной гемагглютинации.

Классический иммуноферментный анализ с количественным определением в сыворотке или плазме крови больных антихеликобактерных антител разных классов характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью, в пользу чего свидетельствуют сравнительные исследования наборов для проведения таких анализов, выпускаемых различными производителями. Данный метод идеален для первичной диагностики, так как при высокой чувствительности и специфичности (более 90% по сравнению с инвазивными методами, включая ПЦР) он на сегодняшний день самый дешевый. Увеличение чувствительности и специфичности метода, вследствие совершенствования технологии, позволило применить его для диагностики эрадикации, и если 5 лет назад диагностика эрадикации с помощью иммуноферментного анализа была возможна только через 8-12 месяцев после лечения, то для выпускаемых в настоящее время наборов для ИФА этот срок уменьшился до 3 месяцев.

Использование же высокочувствительных наборов, в основу которых положен непрямой ИФА с применением антигена Н.

pylori, меченного биотином, позволяет зафиксировать снижение концентрации специфических антител уже через 30-40 дней после окончания успешного лечения, и, таким образом, укладывается в сроки оценки эрадикации, принятые для инвазивных методов и дыхательного теста. Учитывая это обстоятельство, и то, что стоимость такого анализа ненамного выше обычного ИФА, следует признать его весьма перспективным.

ИФА в кале

Безусловной сенсацией 1998 года явилось появление на рынке теста для количественного определения антигена Н.pylori в фекалиях больных с помощью ИФА.

Мультицентровое исследование в странах ЕС, проведенное более чем на 400 больных, подтвердило его высокую эффективность в определении эрадикации в сравнении с инвазивными методиками и дыхательным тестом.

Более того, полученные данные свидетельствуют, что с помощью этого теста можно мониторировать лечение, то есть прогнозировать эффект антихеликобактерной терапии. Стоимость одного анализа пока остается на уровне дыхательного теста. Тест также зарегистрирован FDA в США.

Иммуноблотинг существенно уступает другим иммунологическим методам как по стоимости, так и по трудоемкости выполнения анализа, однако только с его помощью можно, имея лишь сыворотку крови больного, получить данные о свойствах штамма Н.pylori (продуцирует ли он CagA и VacA).

ПЦР в кале

На конференциях Канадской группы по изучению Helicobacter pylori (CSHPG) в 1999 году и Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (ESHPG) в 2000 году были приняты рекомендации по диагностике и лечению Н.

pylori-инфекции у детей, в которых указывалось на предпочтительность неинвазивной диагностики этой инфекции, особенно при контроле лечения (P. Sherman, 1999; B. Drumm, 2000). На основании этих рекомендаций в Европе и Америке для диагностики Н.

pylori-инфекции в настоящее время используют иммуноферментный анализ (ИФА) для определения антител против H.pylori (серологический метод) и уреазный дыхательный тест с С13 меченым атомом углерода ([13C]UBT).

Однако, серологический метод на практике оказался малоэффективным для диагностики Н.pylori-инфекции у детей. Так, при первичной диагностике Н.pylori-инфекции у детей в ряде случаев отмечается слабый иммунный ответ, а это, в свою очередь, затрудняет верификацию антител против H.

pylori. Из-за медленного снижения титра антител после успешно проведенной противохеликобактерной терапии, которое продолжается в течение 6 месяцев, серологический метод, как оказалось, мало пригоден и при раннем контроле лечения как у детей, так и у взрослых (A. Cutler, 1996).

Несмотря на широкое использование в клинической практике в Европе и Америке уреазного дыхательного теста с С13 меченым атомом углерода он имеет ограничения при использовании его у детей раннего возраста (J. Dominiguez-Munos, 1997). В России этот тест не нашел широкого распространения из-за высокой стоимости оборудования и мочевины с С13 меченым атомом углерода.

Несколько лет назад в Европе появился новый неинвазивный тест, на основе ИФА, позволяющий определять антиген H.pylori в кале – Premier Platinum HpSA (Meridian Diagnostics, Италия).

Многочисленные мультицентровые исследования, как в нашей стране, так и за рубежом показали высокую чувствительность и специфичность этого теста при первичной диагностике Н.pylori-инфекции и контроле лечения (A. Markristatis, 1998; D. Vaira, 1999; В.М. Говорун, 2000). Этот тест был признан «золотым стандартом» в диагностике Н.pylori-инфекции.

Единственным ограничением широкого использования этого теста в клинической практике остается его высокая стоимость по сравнению с другими методами диагностики хеликобактериоза.

Читайте также:  BSM. Десять лет в пути

Попытки создания альтернативного, более дешевого, неинвазивного метода диагностики Н.

pylori-инфекции на основе ПЦР до настоящего времени заканчивались неудачей из-за большого количества ложно-положительных результатов (A. Markristatis, 1998; D. Vaira, 1999; L Trevisani, 1999).

Тем не менее, на базе научной лаборатории НПФ «ЛИТЕХ» был разработан новый тест для диагностики Н.pylori- иннфекции в кале на основе ПЦР.

Чувствительность нового неинвазивного метода диагностики Helicobacter pylori–инфекции в кале у взрослых составила 91,1%. Созданная тест-система на основе ПЦР, позволяет верифицировать ДНК H.pylori в кале у детей и взрослых и не уступает по чувствительности и специфичности Premier Platinum HpSA — тесту.

При проведении первой серии экспериментов верификации ДНК H.pylori в кале у взрослых чувствительность созданного нами теста оказалась значительно ниже и составила 75,6%. Нами, в свою очередь, было сделано предположение, что снижение чувствительности ПЦР-теста при первичной диагностике H.

pylori-инфекции у взрослых связано, скорее всего, с более длительной эвакуацией каловых масс. Более длительная эвакуация каловых масс у взрослых, по сравнению с детьми, по-видимому, способствовала разрушению ДНК H.pylori.

В связи со сделанным предположением, для увеличения скорости эвакуации кала, всем взрослым пациентам накануне исследования в качестве слабительного был назначен Дюфалак (СолвейкФарма, Франция) по 30 мл утром и вечером.

После назначения слабительного и сокращения времени эвакуации кала чувствительность ПЦР-метода при первичной диагностике H.pylori–инфекции у взрослых стала такой же, как при первичной диагностике у детей и составила 91,1%.

Использование ПЦР-теста на 4-ой неделе после успешно проведенной противохеликобактерной терапии показало низкую специфичность, созданного нами теста, которая составила – 75,7%.

При проведении контроля лечения на 6-ой неделе нами была отмечена тенденция к снижению количества ложноположительных результатов и специфичность, созданного нами теста составила – 93,9%.

На 8-ой неделе специфичность теста составила 100%. Нами не было получено ни одного ложноположительного результата.

В 1999 г L. Trevisani и соавт. в 2000 г R. Ohkura и соавт. также обратили внимание на высокий процент ложноположительных результатов при постановке Premier Platinum HpSA теста на 4-6 неделе после успешно проведенной противохеликобактерной терапии.

Полученные ложноположи-тельные результаты они объяснили возможностью персистенции в организме пролеченных пациентов кокковых форм H.pylori, количество которых, скорее всего, начинает со временем снижаться и полностью отсутствует на 8-12 неделе.

G. Masoero и соавт. показали, что подобные проблемы могут встречаться и при использовании для контроля лечения 13С УДТ.

Тем не менее, следует отметить, что потеря специфичности при использовании неинвазивных методов для контроля лечения не сопровождается потерей их чувствительности.

К преимуществам созданного нами ПЦР-теста можно, прежде всего, отнести его неинвазивность, простоту и быстроту выполнения (на постановку 30 исследований необходимо 4,5 — 5 часов) и относительно низкую себестоимость по сравнению с ИФА, дыхательным тестом, бактериологическим и гистологическим методами исследования. Ввиду невысокой стоимости данного теста он может быть использован не только для первичной диагностики H.pylori-инфекции, но и для эпидемиологических исследований.

Неинвазивная медицина в нейромышечных патологиях

Неинвазивные методы лечения нервно-мышечных заболеваний пока не очень широко распространены, хотя на практике они являются и более выгодными с экономической точки зрения, и более гуманными по отношению к пациенту. Почему это так, мы разбирались вместе с профессором неврологии, доктором медицинских наук Джоном Робертом Бахом.

Как развивается описание и изучение нервно-мышечных заболеваний?

Сейчас мы обнаруживаем множество генетических отклонений, которые объясняют появление самых разных заболеваний: мышечной дистрофии тазового и плечевого пояса, миодистрофии Ландузи ― Дежерина, бокового амиотрофического склероза.

То есть мы не находим новых заболеваний, а понимаем механизмы уже известных.

Оказывается, что каждое из них, ранее считавшееся отдельным заболеванием, на самом деле является множеством заболеваний, которые связаны с различными генетическими проблемами.

В сфере исследования нервно-мышечных заболеваний осталось еще очень много нерешенных вопросов. Нам все еще неизвестны все генетические ошибки, которые вызывают эти заболевания.

Мы обнаружили порядка 20 или 30% мутаций, вызывающих боковой амиотрофический склероз, и примерно столько же мутаций, связанных с тазово-плечевой мышечной дистрофией. Дистрофия Дюшенна и дистрофия Беккера частично изучены: нам известен отсутствующий белок или где ошибка в его гене.

Помимо названных, есть и множество других, более редких заболеваний, изучение которых нам только предстоит.

Как реализуются подобные исследования?

Подобными исследованиями в США занимаются национальные институты здравоохранения, а также различные университеты. В лабораториях исследуются образцы крови: выделяется ДНК, а в генах ищется ошибка.

Применяют также и методы моделирования, но модели, используемые в таких случаях, не компьютерные, а животные.

Ученые могут создавать генетические ошибки у животных (мышей, куриц, кроликов, собак) и исследовать их, тестировать на них лекарства.

Важно понимать, что тестирование лекарств на животных чаще всего дает лучшие результаты, чем на людях. Возможно, это связано с тем, что человеческий организм устроен сложнее. Наши гены гораздо длиннее, и, если в лаборатории удалось заместить дефектный ген мыши, это вовсе не значит, что таким же образом получится исправить ген, пораженный дистрофией Дюшенна, у человека.

Какие основные направления исследований в области нервно-мышечных заболеваний существуют сейчас?

Определенно, это разработка лекарств. Например, для лечения спинальной мышечной атрофии (СМА) первого типа разработали нусинерсен (фармакологическая компания зарегистрировала его под названием «Спинраза»).

СМА ― это генетическая болезнь, при которой младенцы рождаются полностью парализованными.

Нусинерсен делает их значительно сильнее: в результате его применения многие из таких детей могут сидеть, переворачиваться или даже стоять.

Этот препарат исправляет РНК, заставляет ее продуцировать правильный белок. Сейчас мы готовы утверждать, что этот препарат эффективен не только при СМА первого типа, но второго и третьего тоже.

Что все-таки поражается больше при нервно-мышечных заболеваниях: нервы или мышцы?

Нервно-мышечные заболевания ― это либо миопатии, то есть мышечные заболевания, либо болезни нижних мотонейронов, например СМА, либо болезни верхних мотонейронов, например болезнь Лу Герига (хотя это состояние предполагает и поражение нижних мотонейронов тоже).

При миопатии и болезнях нижних мотонейронов у пациентов отсутствует тонус. При болезнях верхних мотонейронов у них наблюдается спастичность.

При болезни Шарко возникают случаи, в которых трахеостомии нельзя избежать. Спазмы могут перекрывать трахею таким образом, что слизистый секрет не сможет выходить наружу.

Тогда пациент начинает задыхаться, с трудом потребляет кислород, и ему действительно нужна дыхательная трубка.

При СМА и других миопатиях такого не бывает. Поэтому ни один из моих пациентов с дистрофией Дюшенна, мускульной дистрофией или миопией не проходил через трахеостомию. Таким образом, трахеостомию я рассматриваю как крайнюю меру, применять которую стоит в особых случаях. Но большинство докторов практикует ее повсеместно, с чем я в корне не согласен.

Вы практикуете неинвазивные методы лечения нейромышечных патологий. Какие преимущества они предлагают?

Неинвазивные методы используются для вспомогательной вентиляции легких. Благодаря им нам удается избежать хирургического вмешательства: они заменяют трахеостомию ― операцию, при которой для обеспечения дыхания в трахею пациента вводится трубка.

Несмотря на то что этот метод показал себя успешно, он все еще не заменил трахеостомию повсеместно. Да, он существенно облегчает жизнь пациентов и их семей, но он также требует значительно больший объем подготовительной работы со стороны врачей.

Им приходится обучаться новым техникам за очень короткое время, поэтому многие предпочитают уже проверенный метод трахеостомии.

В США существует 166 тысяч кодов в классификаторе медицинских процедур. Есть коды для трахеостомии, бронхоскопии, удаления желчного пузыря. Есть даже код для процедур, оказываемых в результате укуса черепахи, но нет кода для того, что делаю я, ― экстубирования пациента и переведения его на неинвазивные техники поддержки дыхания.

Можно ли сравнить эффекты от инвазивных и неинвазивных техник облегчения состояния пациентов при нейромышечных заболеваниях?

Четыре из пяти пациентов, прошедших через трахеостомию, умирают из-за последствий такого вмешательства при искусственной вентиляции легких. А среди пациентов, с которыми я работаю, применяя неинвазивные техники, есть те, которым уже больше шестидесяти. Они не сталкиваются ни с какими респираторными проблемами и не нуждаются в госпитализации.

Некоторые из них даже работают, и это при том, что они парализованы ниже шеи. Контроль за своим состоянием не вызывает у них особых проблем. Они помещают во рту специальную трубку, которая проталкивает воздух в их дыхательные пути несколько раз в минуту. Это довольно просто, особых инструкций врачей пациентам не требуется.

По ночам же используется назальная вентиляция.

А где еще в мире используются подобные подходы?

В США и Канаде есть еще несколько специалистов, которые применяют эти техники. В Португалии есть передовой медицинский центр, где тоже с таким же успехом применяются неинвазивные техники. Похожие центры есть и в других странах.

В Японии работает доктор Юка Исикава, в крупном центре по исследованию и лечению мышечной дистрофии Дюшенна. Пациентам гарантируется проживание в нем, так что она имеет полный контроль над их медицинским обеспечением.

С 1993 года они полностью перешли на неинвазивную поддержку, после этого средняя продолжительность жизни пациентов возросла на десять лет. Мне не удается проследить такую динамику, потому что среди моих пациентов нет тех, которые прошли через трахеостомию.

В ее центре такие были, потому что до 1993 года трахеостомия применялась повсеместно. Так, у доктора Исикавы была возможность сравнить эти два подхода, чему она посвятила одну из недавних публикаций.

Я работаю и с детьми, и со взрослыми, но большинство врачей специализируются лишь на одной из этих групп, потому что с обеими работать довольно тяжело. Проблема состоит еще и в кооперации с другими специалистами. Если пациент, применяющий неинвазивные техники, вдруг оказывается в больнице, его интубируют.

Чтобы экстубировать его, вернуться к неинвазивной вентиляции, нужно согласие врача. Они далеко не всегда оказываются знакомы с такими методами и настаивают на трахеостомии ― кооперации не получается. Таким образом, применение неинвазивных техник предполагает целый ряд сложностей.

В определенном смысле это тоже одна из причин их узкого распространения.

postnauka.ru

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *