Клинические, клеточные и молекулярные аспекты патофизиологии розацеа

Клинические, клеточные и молекулярные аспекты патофизиологии розацеа

Розацеа — хроническое заболевание кожи, в начальной стадии характеризующееся появлением нестойкой, а затем Клинические, клеточные и молекулярные аспекты патофизиологии розацеастойкой эритемы в центральной части лица, которая может существовать в течение месяцев или лет. Основными местами расположения эритемы являются нос, щеки, подбородок и лоб. Первичными клиническими признаками розацеа являются приступы нестойкой эритемы, телеангиэктазии, ярко-розовые папулы, папуло-пустулы и пустулы (розовые угри). Вторичными клиническими признаками являются появление чувства жжения или покалывания кожи лица, его стойкой отечности, инфильтрации, сухости, гиперплазии соединительной ткани и сальных желез (phyma), периферической нестойкой эритемы и поражений глаз. Эритема периферических отделов лица (волосистой части головы, латеральных отделов лица, шеи и груди) могут появляться при розацеа, но чаще являются признаком физиологической нестойкой эритемы или хронического фотодерматита, поэтому должны интерпретироваться с осторожностью.

Эпидемиология.

Розацеа — относительно частое заболевание, в США отмечена у 14 миллионов людей. Розацеа преимущественно встречается у людей со светлой кожей. Женщины болеют чаще мужчин, однако поздние тяжелые осложнения  типа ринофимы чаще возникают у мужчин.

Возникает чаще всего в возрасте от 40 до 50 лет, изредка заболевание Клинические, клеточные и молекулярные аспекты патофизиологии розацеаотмечается у детей, подростков и стариков. У женщин, несмотря на относительно более мягкое течение розацеа часто является причиной серьезных психоэмоциональных расстройств.

Этиология и патогенез.

Дегенерация матрикса дермы и повреждение эндотелия сосудов являются характерным гистопатологическим изменением кожи при розацеа. Факторы, которые приводят к дегенерации дермального матрикса, включают генетическую предрасположенность, увеличение проницаемости сосудов и накопление в коже медиаторов воспаления и продуктов обмена.

Розацеа провоцируется или вызывается хроническим воздействием ряда пусковых факторов.

К факторам, вызывающим нестойкую эритему при розацеа, быть, в частности, теплая или холодная погода, солнечный свет, ветер, горячие напитки, физические упражнения, раздражающая пища, алкоголь, эмоции, косметика, наружные раздражители, менопауза, медикаменты, вызывающие нестойкую эритему.

Нервные и гуморальные факторы, вызывающие нестойкую эритему, могут быть задействованы в патогенезе розацеа. Предрасположенность кожи лица к развитию розацеа зависит от наличия большого количества сосудов, их более крупных размеров и поверхностного расположения, а также увеличенного базового кровотока на лице по сравнению с другими частями тела.

Клинические, клеточные и молекулярные аспекты патофизиологии розацеаБольные розацеа имеют генетическую предрасположенность к развитию нестойкой эритемы (так назывемые «blashers» и «flashers»). Приступы эритемы при розацеа не сопровождаются потливостью, что свидетельствует о роли вазоактивных агентов в патогенезе эритемы, нейрогенный рефлекторный механизм, по-видимому, также имеет значение. Полагают, что медиаторами воспаления при розацеа являются серотонин, брадикинин, простагландины, вещество Р, опиоидные пептиды и гастрин.Определенную роль играют нарушения функции пищеварительного тракта (хронический анацидный или гиперацидный гастрит, спастический колит, заболевания желчного пузыря), нейровегетативные и эндокринные расстройства, климакс, дисменорея, прием пероральных контрацептивов, гипертоническая болезнь, гиповитаминоз. Сведения о роли Helicobacter pylori в патогенезе розацеа противоречивы. Многие исследователи считают целесообразным проводить обследование пациентов на данную инфекцию, и при установлении диагноза проводить соответствующее лечение, тем более, что антибиотики, используемые при терапии розацеа, эффективны и при Helicobacter pylori.Роль микроорганизмов, таких как Propionibacterium acnes в развитии розацеа остается неясной, хотя системное и наружное использование антимикробных средств является наиболее эффективным методом терапии.

Этиологическая роль клещей Demodex folliculorum и Demodex brevis достоверно не установлена, хотя у пациентов с розацеа количество их в фолликулах может быть обильным. Некоторые авторы в этих случаях предлагают рассматривать заболевание как розацеаподобный демодекоз. У пациентов с розацеа клещи демодекс были обнаружены в грануломатозном воспалительном инфильтрате и гигантских многоядерных клетках. Возможно,  что Demodex brevis играет роль в офтальмологических осложнениях при розацеа.

  • Клиническая картина.
  • Розацеа имеет полиморфную клиническую картину и классически протекает в несколько стадий:

Начальная стадия болезни (эпизодическая эритема, розацейный диатез) характеризуется появлением нестойкой гиперемии кожи лица, в особенности носа, щек, средней части лба и верхней части груди (область декольте).

Этому кратковременному покраснению кожи способствуют ультрафиолетовая радиация, влажность, химические раздражения, прием горячей и раздражающей пищи, чая, кофе, алкогольных напитков, специй, а также резкое повышение или понижение внешней температуры, воздействие эмоциональных факторов и физических упражнений. Внешне такие пациенты производят впечатление скромников («blashers») или людей, склонных к волнению или слегка пьяных («flashers»). Постепенно приступы периодической гиперемии кожи сменяются стадией стойкой эритемы (эритроз), которая преимущественно локализуется на носу, щеках, лбу.

Вначале кожа здесь имеет ярко-красный цвет, но затем становится синюшно-красной. Эта застойная эритема вначале существует в течение нескольких часов или дней, но затем приобретает стойкий характер.

Длительные приступы нестойкой эритемы лица приводят к снижению тонуса сосудов, что является причиной стойкой остаточной эритемы.

При розацеа поражаются преимущественно венулы поверхностного сосудистого сплетения, вследствие чего во время приступов эритемы непосредственно в них попадает большой объем крови, что приводит к потере тонуса вен и имеет важное значение в патогенезе стойкой эритемы и телеангиэктазий при розацеа.

На фоне стойкой эритемы формируются телеангиэктазии (couperose). Резко увеличивается чувствительность кожи к косметическим средствам, мылу, кремам, механическим травмам.

В настоящее время этот субтип розацеа называют эритематозно-телеангиэктатическим.

Его основными симптомами являются персистирующая эритема, телеангиэктазии и центральный отек кожи лица, ощущение жжения или покалывания кожи, инфильтрация или шелушение. Возможны различные комбинации этих симптомов и проявлений розацеа. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму эритематозно-телеангиэктатического субтипа розацеа.

В следующей стадии болезни на фоне стойкой эритемы и телеангиэктазий появляются ярко-красные папуло-пустулезные высыпания – розовые угри (папуло-пустулезный субтип). Они располагаются группами, существуют в течение нескольких недель.

По разрешении папуло-пустулезных элементов рубцов, как правило, не остается или они очень поверхностны. Комедоны отсутствуют. Кожа лица становится отечной, пористой.

Отек кожи лица может быть выражен в различной степени, чаще всего он поражает лоб и глабеллу (глабелла — гладкая округлая площадка лобной кости в середине лба между бровями и переносицей).

Резко усиливается чувствительность кожи к инсоляции, развивается эластоз, солнечные комедоны и другие гелиодерматозы. Субъективные ощущения (чувство жжения или покалывания) выражены в меньшей степени, чем при предыдущем субтипе. При обеих субтипах эритема не возникает в периорбитальных областях.

Постепенно стойкая папуло-пустулезная сыпь занимает всю поверхность лица, появляется на волосистой части головы, шее, в заушных складках, центральной части груди, реже – спины. Высыпания на голове сопровождаются зудом. При посеве гноя из пустул выявляется обычная кожная флора или они стерильны.

Розацеа часто сочетается с явлениями жидкой себореи или себорейным дерматитом.

У отдельных пациентов со временем возникает тканевая гиперплазия подкожной жировой клетчатки и сальных желез, вследствие Клинические, клеточные и молекулярные аспекты патофизиологии розацеачего кожа утолщается и приобретает бугристый вид. Контуры лица становятся грубыми, утолщенными, неправильными, напоминают апельсиновую корку. В этой стадии болезни возможно разрастание отдельных частей лица (носа, лба; ушных раковин и др.). Эти разрастания носят греческое название «рhyma, шишка», а субтип розации называют «фиматоидным». Чаще всего, преимущественно у мужчин утолщается и приобретает бугристый вид кожа носа (так называемый «шишковидный нос» или ринофима).

Нос в этих случаях резко увеличивается в размере, приобретает синюшно-фиолетовую окраску, делается бугристым, глубокие борозды делят его на отдельные опухолеподобные дольки. Расширенные устья сальных желез зияют, поверхность носа пронизана крупными венозными сосудами.

Выделяют несколько клинических разновидностей ринофимы: фиброзную, гранулярную, фиброзно-ангиоматозную и актиническую.

Реже изменения, подобные ринофиме отмечаются на других участках лица: метофима (подушкообразное утолщение кожи лба); блефарофима (утолщение век за счет гиперплазии сальных желез); отофима (разрастание мочки уха, похожее на цветную капусту); гнатофима (утолщение кожи подбородка).

У женщин «фиматоидный» субтип розацеа не развивается, что, по-видимому, связано с гормональными влияниями, но у них часто возникает гиперплазия сальных желез и избыточная пористость кожи («гландулярный тип розацеа»).

Офтальмологическая розацеа.

Поражение глаз является частым симптомом розацеа, причем у 20% пациентов оно возникает до, а у 50% — после появления кожного процесса; изредка глаза и кожа поражаются одновременно. Тяжесть поражения глаз не соответствует тяжести кожного процесса.

Поражение глаз при розацеа характеризуются блефаритом, конъюнктивитом, иритом, склеритом, гипопионом и кератитом. Самым частым заболеванием глаз является блефарит, проявляющийся эритемой, шелушением и появлением корочек на краях век, что может сочетаться с наличием халазии и стафилококковой инфекцией мейбомиевых желез. Поражение глаз при розацеа могут сопровождаться фотофобией, болью, жжением, зудом, ощущением наличия инородного тела в глазах. В тяжелых случаях розацеа кератит может приводить к слепоте.

Основные принципы диагностики розацеа (Michelle T. Pelle, 2008)

Первичные клинические признаки

  • Нестойкая эритема лица (flashing)
  • Стойкая эритема лица
  • Папулы и пустулы
  • Телеангиэктазии
Читайте также:  Ботокс: в 2009 году 20 лет в косметической медицине

Вторичные клинические признаки

  • Жжение/покалывание кожи лица
  • Ощущение сухости
  • Отек/папулы
  • Периферическая эритема
  • Офтальмологические симптомы
  • Гипертрофическая («фиматозная» розацеа; у женщин – «гландулярная» розацеа)

Факторы, провоцирующие розацеа

  • Тепло/холод
  • Ветер
  • Теплые напитки
  • Пряная пища
  • Физические упражнения
  • Алкоголь
  • Эмоции
  • Местные раздражители кожи
  • Медикаменты
  • Менопаузная нестойкая эритема.

Основные принципы врачебной оценки пациента

  • Физикальные
  • Психологические
  • Социальные
  • Профессиональные
  • Чувствительность к терапии

При обследовании пациентов особое внимание следует обращать на состояние желудочно-кишечного тракта, прежде всего, исключать гастрит, колит, гепатит, холецистит, который у этих пациентов могут протекать субклинически; санировать очаги хронической фокальной инфекции, проверять состояние эндокринных органов.

Косметический камуфляж эритемы и телеангиэктазий бывает полезным для пациентов, особенно женщин. Перед камуфляжем покрасневших участков кожи целесообразно использовать зеленый грим. Целесообразно регулярно проводить массаж лица, с целью осуществления дренажа лимфатической системы и уменьшения лимфатического отека.

                             РодионовАнатолий Николаевич. Доктор медицинских наук, профессор, врач дерматолог.

Запись на прием Запишитесь на прием по телефону +7 (812) 600-67-67 или заполнив форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи

«ЮНИОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Розацеа

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Розацеа: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Розацеа – хроническое заболевание кожи, характеризующееся эритемой (покраснением), наличием папулопустулезных элементов (узелков), фим (бугристости) и поражением глаз.

Причины появления розацеа

Розацеа чаще развивается у женщин в возрасте 30-50 лет. Мужчины болеют реже, но тяжелее. Это заболевание свойственно людям с белой кожей и сочетает в себе генетическую предрасположенность и триггерные факторы.

Причины розацеа до конца не изучены. Возникновение заболевания может быть обусловлено сосудистой патологией, иммунологическими расстройствами, болезнями желудочно-кишечного тракта, изменениями в эндокринной системе.

К триггерным факторам, запускающим этот процесс, относятся: сильный стресс, воспалительные заболевания или воздействие температур, включая резкие перепады от жары к холоду и наоборот. Патологии желудочно-кишечного тракта, вероятнее всего, не являются ведущими в развитии заболевания. Однако у пациентов с розацеа часто встречаются сопутствующие патологии ЖКТ: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспалительные заболевания кишечника, хронические гепатиты; нередко в желудке обнаруживается бактерия Helicobacter pylori.

Половые гормоны могут оказывать влияние на состояние микроциркуляции (движение крови по мелким сосудам) кожи и на развитие иммунного воспаления. Их дисбаланс — одна из возможных причин развития заболевания.

Клещи рода Demodex обычно присутствуют на коже здорового человека. Однако отмечается достоверное увеличение из количества у больных розацеа. Клинические, клеточные и молекулярные аспекты патофизиологии розацеа Классификация заболевания В зависимости от характера кожных проявлений выделяют несколько подтипов розацеа.

  1. эритематозно-телеангиэктатический;
  2. папулопустулезный;
  3. фиматозный, или гипертрофический;
  4. глазной, или офтальморозацеа;
  5. гранулематозный.

Важно отметить, что частота встречаемости розацеа с эритемой в центральной части лица — эритематозно-телеангиэктатическая розацеа (подтип 1) – в 4 раза выше по сравнению с папулопустулезной розацеа (подтип 2). Фиматозные изменения, по оценкам экспертов, встречаются у 1-4% пациентов с розацеа и чаще у мужчин. Однако в рутинной практике у большинства пациентов диагностируется одновременно несколько подтипов розацеа, что необходимо учитывать при выборе терапевтического подхода, нацеленного на лечение проявлений, которые имеются у пациента, а не только на подтип. В зависимости от выраженности клинических симптомов подтипа выделяют степени тяжести: легкую, средне-тяжелую и тяжелую.

Симптомы розацеа

Заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии. При эритематозно-телеангиэктатическом подтипе розацеа пациент отмечает покраснение кожи лица, реже — шеи и груди. Вначале покраснение появляется только в ответ на провоцирующие факторы, но по мере развития заболевания приобретает стойкий характер. Пациента беспокоит ощущение жжения и покалывания в области эритемы, сухость, чувство стягивания кожи. Отмечается повышенная чувствительность кожи к наружным лекарственным препаратам, средствам для ухода за кожей, солнцезащитным средствам и ультрафиолетовому излучению. При папулопустулезном подтипе на фоне стойкой эритемы в центральной части лица возникают беспорядочно расположенные ярко-розовые папулы — узелки или бугорки размером 3–5 мм. В дальнейшем формируются полостные элементы — пустулы со стерильным содержимым. Пациенты жалуются на жжение, покалывание в месте высыпаний. Шелушение обычно отсутствует.

При фиматозном, или гипертрофическом подтипе помимо стойкой эритемы, множественных телеангиэктазий, папул и пустул отмечается утолщение кожи, неравномерная бугристость и формирование шишковидных образований — фим. Поражается кожа носа, реже – лба, подбородка, ушных раковин, век.

При фиматозном поражении носа возможно затрудненное дыхание. При офтальморозацеа наблюдается покраснение, жжение и зуд глаз; ощущение инородного тела и пелены перед глазами; светочувствительность, вплоть до светобоязни. Офтальморозацеа часто диагностируется при наличии кожных симптомов, однако у некоторых больных глазные симптомы появляются раньше кожной симптоматики, что затрудняет диагностику. При гранулематозной розацеа покраснение кожи лица выражено незначительно, но присутствуют желтые, коричневые или красные папулы, которые впоследствии могут приводить к формированию рубцов. Пациентов беспокоит сухость кожи лица и ощущение стянутости. Клинические, клеточные и молекулярные аспекты патофизиологии розацеа Диагностика розацеа Диагноз, как правило, устанавливается по результатам физикального осмотра и анализа жалоб пациента. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования обычно не требуются.

В затруднительных ситуациях при постановке диагноза может быть проведена биопсия кожи для исключения других кожных заболеваний, таких как волчанка или саркоидоз.

Перед назначением лекарственной терапии ретиноидами и на протяжении всего курса лечения необходим ежемесячный контроль крови. Для этого назначают биохимическое исследование: общего билирубина, АЛТ, АСТ, триглицеридов, общего холестерина, глюкозы, креатинина, щелочной фосфатазы. Билирубин общий (Bilirubin total)

Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки. 
Totalbilirubin; TBIL.  Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий 
Билирубин – пигмент коричневато-желтого цвета, основное количество которого образуется в результате метаболизма гемовой части гемоглобина при дест…

310 руб

АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза, AST, SGOT, Aspartate aminotransferase)

Синонимы: Глутамино-щавелевоуксусная трансаминаза; Глутамат-оксалоацетат-трансаминаза сыворотки крови (СГОТ); L-аспартат 2-оксоглутарат аминотрансфераза; ГЩТ.  Aspartateaminotransferase; Serum Glutamicoxaloacetic Transaminase; SGOT; GOT.  Краткая характеристика определяемого вещества АсАТ  …

290 руб

Триглицериды (Triglycerides)

Синонимы: Липиды крови; нейтральные жиры; ТГ. 
Triglycerides; Trig; TG.  Краткая характеристика определяемого вещества Триглицериды  Триглицериды (ТГ) – источник получения энергии и основная форма ее сохранения в организме. Молекулы ТГ содержат трехатомный спирт глицерол и остатки жирных кис…

320 руб

Холестерин общий (холестерин, Cholesterol total)

Синонимы: Холестерол, холестерин. Blood cholesterol, Cholesterol, Chol, Cholesterol total. Краткая характеристика определяемого вещества Холестерин общий Около 80% всего холестерина синтезируется организмом человека (печенью, кишечником, почками, надпочечниками, половыми железами), остальные 20%…

310 руб

Глюкоза (в крови) (Glucose)

Синонимы: глюкоза в крови, анализ глюкозы в крови натощак, анализ сахара в крови. Fasting blood glucose, FBG, fasting plasma glucose, blood glucose, blood sugar, fasting blood sugar, FBS.  Краткая характеристика определяемого вещества Глюкоза   Основной экзо- и эндогенный субстрат энергетическ…

280 руб

Креатинин (в крови) (Creatinine)

Синонимы: Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ); 1-метилгликоциамидин.  Creatinine; Creat; Cre; Blood creatinine; Serum creatinine; Serum Creat.  Краткое описание определяемого аналита Креатинин  Азотистый метаболит, конечный продукт превращения креатинфосф…

310 руб

Фосфатаза щёлочная (ЩФ, Alkaline phosphatase, ALP)

Синонимы: Анализ крови на щелочную фосфатазу; Фосфатаза щёлочная. ALK PHOS; ALKP; ALPase; Alk Phos. Краткое описание определяемого вещества Щелочная фосфатаза Щелочная фосфатаза катализирует щелочной гидролиз сложных эфиров фосфорной кислоты и органических соединений. Понятие «щелоч…

310 руб

К каким врачам обращаться Лечением пациентов с розацеа занимаются дерматологи. При подозрении на офтальморозацеа может потребоваться консультация офтальмолога, так как при тяжелом течении заболевания есть риск ухудшения зрения.

  • В ряде случаев эффективное лечение гастроэнтерологических заболеваний терапевтом или гастроэнтерологом может способствовать уменьшению частоты обострений розацеа.
  • Лечение розацеа
  • Эритематозно-телеангиэктатическая розацеа

Надо понимать, что розацеа – это хроническое заболевание, поэтому достичь его полного излечения нельзя. Задача терапии состоит в том, чтобы вывести пациента в ремиссию, убрать признаки розацеа. Тем не менее, они могут возникнуть снова в течение жизни. Перед началом любой терапии розацеа врач должен подробно рассказать пациенту о триггерных (провоцирующих) факторах и о необходимости их максимально возможного уменьшения. Триггерами обычно являются слишком горячая и холодная пища, резкие перепады температур, алкоголь, избыточная физическая нагрузка, стресс, многие косметические средства. Основными рекомендациями в лечении являются: бережное очищение кожи, использование увлажняющего крема и регулярное нанесение солнцезащитных средств с фактором защиты от 30 до 50. Терапию розацеа следует выстраивать в соответствии с диагностированными подтипами болезни. Терапевтическое воздействие выбирают в зависимости от активности процесса.

Читайте также:  Новые правила лицензирования медицинской деятельности

Эритема достаточно хорошо реагирует на применение топических адренергических агонистов, которые индуцируют сужение поверхностных сосудов и уменьшают эритему в течение нескольких часов.

Однако они не действуют на телеангиэктазии — для их удаления применяют световые методы воздействия — лазеры и источники импульсного света (IPL).

Хорошего эффекта можно добиться с помощью средств, содержащих бримонидин.

К препаратам второй линии относятся некоторые антигипертензивные средства, но, по мнению экспертов, они еще не имеют хорошей доказательной базы безопасного и эффективного применения.

Папулопустулезная розацеа В лечении этого подтипа розацеа применяют системные препараты в виде низких доз доксициклина, а также моноциклина, азитромицина и изотретиноина. Для местной терапии назначают метронидазол, азелаиновую кислоту и ивермектин. Отек снимают при помощи дренажных препаратов с кофеином. Для лечения тяжелых проявлений папулопустулезного подтипа розацеа дополнительно применяют физиотерапевтические методы воздействия.

Фиматозная розацеа

Фиматозный подтип является наиболее сложным для лечения и требует комбинации местных и системных противомикробных препаратов, а также лазерной и/или радиочастотной обработки гипертрофированной ткани.

Однако ремоделирование кожи можно проводить только при отсутствии воспалительной реакции, поскольку измененные ткани очень чувствительны к различным раздражителям, что чревато обострением розацеа.

Офтальморозацеа В зависимости от характера протекания патологического процесса назначаются противовоспалительные препараты и увлажняющие капли. При прогрессирующем течении заболевания и наличии угрозы для зрения требуется применение антибиотиков.

Все лечебные средства важно наносить на кожу и принимать в строгом соответствии с назначением врача. Терапию розацеа необходимо начинать при появлении первых симптомов, поскольку сосуды имеют тенденцию необратимо расширяться.

Важно помнить, что розацеа требует динамического наблюдения, т.к. успех терапии определяется не только положительной динамикой, но и стабилизацией достигнутого результата.

Профилактика обострений розацеа

Для предупреждения усиления выраженности эритемы показан бережный уход за кожей с использованием специализированных средств для чувствительной кожи. Необходимо избегать провоцирующих факторов, защищать кожу от УФ-лучей и отказаться от посещения соляриев. Тщательно следить за рационом питания, уменьшив долю молочных продуктов, приправ и ароматизаторов. К рецидивам розацеа может приводить избыточное употребление томатов, шпината, гороха, авокадо, винограда, инжира, цитрусовых.

Источники:

  1. Клинические рекомендации. Розацеа. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2019 . 34 с.
  2. Юсупова Л.А., Юнусова Е.И., Гараева З.Ш., Мавлютова Г.И., Валеева Э.М. Клинические варианты и терапия больных розацеа. Лечащий врач, журнал. № 6. 2019.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Розацеа. Клинические рекомендации

  • Эритемато-телеагниэктатический подтип
  • Папуло-пустулезный подтип
  • Фиматозный подтип
  • Глазной подтип
  • Офтальморозацеа
  • Гранулематозная розацеа
  • Лечение розацеа
  • Сосудистые лазеры

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

Термины и определения

Розацеа – хронический воспалительный дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Розацеа – хронический воспалительный дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов.

1.2 Этиология и патогенез

Розацеа представляет собой ангионевроз, локализующийся преимущественно в зоне иннервации тройничного нерва и обусловленный различными причинами, которые можно объединить в следующие группы: сосудистые нарушения; изменения в соединительной ткани дермы; микроорганизмы; дисфункция пищеварительного тракта; иммунные нарушения; изменения сально-волосяного аппарата; оксидативный стресс; климатические факторы; психовегетативные расстройства.

В развитии розацеа определенную роль играют такие факторы, как конституциональная ангиопатия; эмоциональные стрессы; нарушения гормонального равновесия; воздействие химических агентов.

К триггерным факторам относят инсоляцию, стрессы, влияние метеорологических и производственных условий, связанных с длительным воздействием высоких и, реже, низких температур (работа на открытом воздухе, в т.н.

горячих цехах, профессиональное занятие зимними видами спорта), а также диету с употреблением большого количества горячей пищи и напитков, экстрактивных, тонизирующих веществ и специй, злоупотребление алкоголем.

В последние годы большое внимание уделяется роли кателицидинов в развитии розацеа.

Кателицидины – семейство многофункциональных белков, которые обеспечивают защиту первой линии в коже против инфекционных агентов, влияя на местные воспалительные реакции и ангиогенез путем непосредственного воздействия на эндотелиоциты и иммунитет. У больных розацеа в коже лица в 10 раз повышен уровень кателицидинов и в 10 000 раз в роговом слое повышен уровень протеаз, которые активируют кателицидины.

Lacey и соавт. (2007) была выделена бактерия (Bacillus oleronius) из клеща рода Demodex, которая, воздействуя на пептиды, стимулирует воспалительные реакции у больных папулопустулезной розацеа.

В патогенезе пустулезной и глазной розацеа имеет этиологическое значение эпидермальный стафилококк, что, возможно, связано с реализацией его патогенных свойств из-за повышения температуры лица вследствие расширения сосудов.

Обсуждается также взаимосвязь розацеа с Helicobacter pylori.

1.3 Эпидемиология

Заболевание чаще развивается у лиц женского пола в возрасте 30-50 лет, имеющих определенную генетическую предрасположенность к транзиторному покраснению кожи лица, реже – шеи и, так называемой, зоны «декольте». Считают, что дерматозу чаще подвержены лица 1 и 2 фототипов, однако заболевание может встречаться при любом фототипе кожи. В странах Европы заболеваемость розацеа составляет от 1,5% до 10%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

L71.1 – Ринофима;

L71.8 – Другой вид розацеа;

L71.9 – Розацеа неуточненного вида.

1.5 Классификация

Выделяют 4 основных подтипа (субтипа) розацеа (соответствующих эритематозной, папулопустулезной, гипертрофической стадиям и офтальморозацеа в прежних классификациях) и один вариант – гранулематозную розацеа.

Подтипы розацеа:

  1. подтип I – эритемато-телеангиэктатический;
  2. подтип II – папуло-пустулезный;
  3. подтип III – фиматозный;

1.6. Клиническая картина

Течение заболевания хроническое, с выраженной стадийностью клинических проявлений. Высыпания, как правило, локализуются на коже лица и располагаются преимущественно центральной его части.

Эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа характеризуется возникновением сначала транзиторной, а затем – стойкой эритемы.  Характерно усиление транзиторной эритемы приливами. Цвет эритемы может варьировать от ярко-розового до синюшно-красного, в зависимости от продолжительности болезни.

На фоне эритемы постепенно формируются телеангиэктазии в области щек и крыльев носа и отечность кожи. Большая часть пациентов предъявляет жалобы на ощущения жжения и покалывания в области эритемы. Характерна повышенная чувствительность кожи к наружным препаратам и ультрафиолетовому облучению.

Папуло-пустулезный подтип также характеризуется эритемой и телеангиэктазиями, которые выражены меньше, чем при I подтипе. Приливы не характерны.

Обнаруживают полушаровидные ярко-красного цвета милиарные папулы, а также акнеиформные папуло-пустулы, склонные к слиянию в бляшки. Высыпания безболезненные при пальпации, они характеризуются яркой красной окраской и перифолликулярным расположением.

Шелушение обычно отсутствует. Возможно формирование стойкого отека в участках распространенной эритемы, что чаще встречается у мужчин.

Фиматозный, или гипертрофический тип характеризуется значительным утолщением ткани и неравномерной бугристостью поверхности кожи носа (ринофима), реже – подбородка (гнатофима), лба (метафима), ушных раковин (отофима) или век (блефарофима).

Глазной подтип, или офтальморозацеа. Выявляют телеангиэктазии в области конъюнктивы и ресничного края века. Клиническую картину часто сопровождают рецидивирующие халязион и мейбомиит.

Офтальморозацеа может иногда осложняться кератитом, склеритом и иритом. Глазные симптомы сопровождают кожные проявления, но в ряде случаев могут опережать кожную симптоматику.

Пациенты предъявляют жалобы на жжение, зуд, светобоязнь, ощущение инородного тела, а также покраснение глаз.

Гранулематозная розацеа. Характеризуется плотными, желтоватыми, коричневатыми или красноватыми папулами, размером 2-4 мм в диаметре, которые после разрешения могут оставлять рубчики.

Эритема при этом варианте выражена существенно меньше, чем при классической розацеа. Преимущественная локализация – щеки и периорифициальная область.

При диаскопии папулы приобретают желтоватый цвет (положительный симптом «яблочного желе»).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Эритемато-телеангиэктатический подтип:

  • высыпания на коже лица, реже шеи и груди;
  • ощущение жжения и покалывания в области эритемы;
  • усиление проявлений заболевания при воздействии низких и высоких температур, алкоголя, острой пищи и психоэмоционального напряжения;
  • повышенная чувствительность кожи к наружным лекарственным препаратам, средствам для ухода за кожей, солнцезащитным средствам и ультрафиолетовому облучению;
  • сухость, чувство стягивания кожи.

Фиматозный, или гипертрофический, подтип: появление неровной поверхности кожи носа, реже – лба, подбородка, ушных раковин, век.

Окулярный подтип, или офтальморозацеа:

  • жжение глаз;
  • зуд глаз;
  • светочувствительность, вплоть до светобоязни;
  • ощущение инородного тела в глазах;
  • покраснение глаз;
  • ощущение пелены перед глазами;
  • флуктуирующее зрение.
Читайте также:  Красота без риска - коралловый пилинг Rose de mar

Гранулематозная розацеа:

  • покраснение кожи лица;
  • стойкие папулезные высыпания;
  • сухость, чувство стягивания кожи.

2.2 Физикальное обследование

Эритемато-телеангиэктатический подтип.

  • Возникновение транзиторной, усиливающейся приливами, а затем превращающейся в стойкую, эритемой, локализующуюся преимущественно на щеках и боковых поверхностях носа (центрофациальная эритема).
  • Цвет эритемы варьирует от ярко-розового до синюшно-красного в зависимости от продолжительности болезни.
  • Телеангиэктазии различного диаметра на фоне эритемы и отечность кожи.

Папулопустулезный подтип.

  • Эритема, локализующаяся преимущественно на щеках и боковых поверхностях носа (центрофациальная эритема) различной степени выраженности
  • Цвет эритемы варьирует от ярко-розового до синюшно-красного в зависимости от продолжительности болезни.
  • Телеангиэктазии различного диаметра на фоне эритемы.
  • Перифолликулярные папулы ярко-красной окраски на фоне эритема.
  • Отдельные папулы могут быть увенчаны небольшой округлой пустулой.
  • Редко: папулы сливаются в бляшки.
  • Возможен стойкий отек по месту распространенной эритемы (чаще встречается у мужчин).

Фиматозный, или гипертрофический, подтип.

Расширенные устья сально-волосяного аппарата;

  • Утолщение ткани и неравномерная бугристость (от умеренной до значительной) поверхности кожи носа (ринофима), лба (метафима), подбородка (гнатофима), ушных раковин (отофима), реже – век (блефарофима).
  • Телеангиэктазии разного диаметра на фоне очагов поражения.
  • Эритема лица различной степени выраженности.

Окулярный подтип, или офтальморозацеа.

  • Сухость глаз
  • Конъюнктивальная и перикорнеальная инъекции.
  • Конъюнктивальные телеангиэктазии.
  • Телеангиэктазии по ресничному краю века.
  • Эритема, отек век.
  • Беловатый налет в углах глаз.
  • Рецидивирующий гордеолум, халязион.
  • Рецидивирующий мейбомиит.
  • Осложнения (редко): кератит, склерит, ирит, идидоциклит.

Гранулематозная розацеа.

  • Эритема лица, выраженная существенно меньше, чем при классической розацеа или совсем незначительная.
  • Плотные, желтые, коричневатые или красные папулы, которые по разрешении могут оставлять рубцы, локализующиеся преимущественно в области щек и периорифициально.
  • Размеры папул варьируют, однако у одного больного они одинаковы.
  • При диаскопии: папулы, располагающиеся на фоне эритемы, имеют желтоватое окрашивание.

Для практической работы также важно определять тяжесть течения каждого из подтипов (таблицы 1-4) [1-3].

Единственным критерием диагностики розацеа является стойкая эритема центральной части лица, существующая в течение как минимум 3 месяцев, без поражения периокулярных участков. Такие симптомы, как приливы, папулы, пустулы и телеангиэктазии являются дополнительными признаками, не обязательными для постановки диагноза.

Признаки клинической прогрессии розацеа (Berth-Jones J., 2004):

  • ранние: учащение эпизодов внезапного покраснения лица, появление умеренных телеангиэктазий, транзиторная отечность лица;
  • «развернутые»: папулы, пустулы, стойкая отечность лица, множественные телеангиэктазии;
  • поздние: уплотнение, ринофима [17].                                                                                                                                                                                                      

Характеристика тяжести течения эритемато-телеангиэктатического подтипа

Клинические проявления Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение
Эритема Незначительная, сначала нестойкая, позднее — стойкая Умеренная стойкая Выраженная
Приливы (эпизоды внезапного покраснения) Редкие Частые Частые продолжительные
Телеангиэктазии Мелкие, едва заметные Заметные Множественные заметные

 Таблица 2.

Характеристика тяжести течения папулопустулезного подтипа

Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение
Малое количество папул/пустул Умеренное количество папул/пустул Множественные папулы/пустулы, могут сливаться в бляшки

 Таблица 3.

Характеристика тяжести течения фиматозного подтипа

Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение
  • Легкая эритема
  • Незначительный отек
  • Расширенные устья сально-волосяного аппарата («поры»)
  1. Умеренная эритема
  2. Умеренный отек и увеличение носа
  3. Умеренная гиперплазия тканей носа
  • Выраженная эритема
  • Выраженное увеличение носа
  • Значительное разрастание тканей носа

Таблица 4.

Характеристика тяжести течения окулярного подтипа

Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение
Незначительные сухость / зуд Незначительная конъюнктивальная инъекция
  1. Жжение/пощипывание
  2. Блефарит, халазион или гордеолум
  3. Умеренная конъюнктивальная инъекция
  • Боль/светобоязнь
  • Выраженный блефарит, эписклерит
  • Конъюнктивальная и перикорнеальная инъекция

 2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется  проведение гистологического исследование при подозрении на гранулематозную розацеа с целью дифференциальной диагностики с мелкоузелковым саркоидозом и другими дерматозами [1, 16].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Не рекомендуется применять микроскопию соскоба с поверхности кожи и содержимого пустул на наличие клещей рода Demodex и посев содержимого пустул для диагностики розацеа.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется консультация специалистов:
  • врача-офтальмолога с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования при офтальморозацеа;
  • врача-гастроэнтеролога с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования;
  • врача-офтальмолога при осложненной офтальморозацеа с целью лечения.  

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендуются для лечения эритемато-телеангиэктатического, папуло-пустулезного, глазного подтипов и гранулематозной розацеа антибактериальные препараты:
  1. доксициклин** (препарат выбора) 100-200 мг в сутки перорально в течение 14-21 дней, поддерживающая доза — 100 мг в сутки в течение до 12 недель
  2. или
  3. кларитромицин** (альтернативный препарат) 500 мг в сутки перорально в течение 14-21 дней (возможно до 28 дней) [19-22, 39-42].
  4. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)
  • Рекомендуются для лечения эритемато-телеангиэктатического, папуло-пустулезного, глазного подтипов и гранулематозной розацеа препараты группы 5-нитроимидазолов (альтернативные препараты при непереносимости или неэффективности антибактериальной терапии):
  • метронидазол** 1,0 — 1,5 г в сутки перорально в течение 4-6 недель (возможно до 8 недель)
  • или
  • орнидазол 0,5 г в сутки перорально в течение 10 дней [18, 23, 24, 43]
  • Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)
  • Рекомендуются для лечения эритемато-телеангиэктатического, папуло-пустулезного, глазного подтипов и гранулематозной розацеа системные ретиноиды (при тяжелой, резистентной к лечению розацеа):
  1. изотретиноин 0,1-0,3 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки после еды в течение 4-6 месяцев [17, 25, 26, 44, 45].
  2. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Розацеа — Клинические рекомендации

Заболевание чаще развивается у лиц женского пола в возрасте 30 — 50 лет,имеющих определенную генетическую предрасположенность к транзиторному покраснению кожи лица,реже шеи и так называемой зоны декольте,изредка отмечается у детей,подростков и стариков.

Считают,что дерматозу чаще подвержены лица 1-го и 2-го фототипов,однако заболевание может встречаться при любом фототипе кожи.

У мужчин чаще возникают тяжелые осложнения типа ринофимы,а у женщин,несмотря на относительно
более мягкое течение,
розацеа часто является причиной серьезных психоэмоциональных расстройств.

В странах Европы заболеваемость розацеа составляет от 1,5 до 10%,в США зарегистрировано 14 млн.больных

Розацеа представляет собой ангионевроз,локализующийся преимущественно в зоне иннервации тройничного нерва и обусловленный различными причинами,которые можно объединить в следующие группы:

  • сосудистые нарушения; изменения в соединительной ткани дермы;
  • микроорганизмы;
  • дисфункция пищеварительного тракта; иммунные нарушения;
  • изменения сально-волосяного аппарата; оксидативный стресс;
  • климатические факторы;
  • психовегетативные расстройства.

В развитии розацеа определенную роль играют такие факторы,как

  • конституциональная ангиопатия;
  • эмоциональные стрессы;
  • нарушения гормонального равновесия;
  • воздействие химических агентов.

В последние годы большое внимание уделяется роли кателицидинов в развитии розацеа.

Кателицидины — семейство многофункциональных белков,которые обеспечивают защиту первой линии в коже против инфекционных агентов,влияя на местные воспалительные реакции и ангиогенез путем непосредственного воздействия на эндотелиоциты и иммунитет.У больных розацеа в коже лица в 10 раз повышен уровень кателицидинов и в 10 000 раз в роговом слое повышен уровень протеаз,которые активируют кателицидины.

Рассматривается связь с бактерией Bacillus oleronius,выделенной из клеща рода Demodex,которая,воздействуя на пептиды,стимулирует воспалительные реакции у больных папуло-пустулезной розацеа.

В патогенезе пустулезной и глазной розацеа имеет этиологическое значение эпидермальный стафилококк,что,возможно,связано с реализацией его патогенных свойств из-за повышения температуры лица вследствие расширения сосудов.

Обсуждается также взаимосвязь розацеа с Helicobacter pylori.

  • L53.8 Другие уточненные эритематозные состояния
    • прерозацеа (rosacea diathesis)
  • L71 Розацеа
    • подтип I — эритемато-телеангиэктатический (rosacea erythematotelangiectatic subtype)
    • подтип II — папуло-пустулезный (rosacea papulopustular subtype)
      • конглобатная розацеа (rosacea conglobata)
      • фульминантная (молненосная) розацеа (rosacea fulminans)
      • грам-негативная розацеа (gram-negative rosacea)
      • болезнь Морбигана (Morbihan disease)
  • L71.1 Ринофима (подтип III — фиматозный)
    • ринофима (rhinophyma)
    • метофима (metophyma)
    • блефарофима (blepharophyma)
    • отофима (otophyma)
    • гнатофима (gnathophyma)
  • L71.8 Другая розацеа
    • подтип IV — глазной (ocular rosacea)
    • гранулематозная розацеа (granulomatous rosacea)
  • L71.9 Розацеа неуточненного вида
    • розацеа,индуцированная лекарствами
      • стероидная розацеа (steroid-induced rosacea)

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *