Научный дайджест месяца: о биопленках, псориазе и ретиноидах

Проведено открытое, неконтролируемое исследование. Включены 20 больных (12 мужчин, 8 женщин), средний возраст 39,2±14,3 года, средняя длительность псориаза – 20,2±12,2 года, средняя длительность псориатического артрита – 10,4±10,2года.

Все пациенты, включенные в исследование, ранее уже получали фототерапию, системные препараты (метотрексат, ароматические ретиноиды) – с недостаточным эффектом. Апремиласт назначался по стандартной схеме: титрование дозы в течение первых 5 дней, далее таблетки по 30 мг 2 раза в день в течение 26 недель.

Оценку эффективности терапии проводили на 14 и 26 неделях по динамике индексов PASI, BSA, sPGA и по критериям ACR, на 26 неделе – по динамике индекса DAS28.

Результаты 

К 14 неделе терапии было отмечено снижение PASI на 50% у 12 (60%) и на 75% у 5 (25%) пациентов. К 26 неделе соответственно у 14 (70%) и у 7 (35%) пациентов.

На 14 неделе 20% улучшение по критериям ACR было достигнуто у 14 (81,2%) больных. Индекс DAS28 на 26 неделе уменьшился в среднем на 1,8.

Неблагоприятные реакции отмечались у 2 больных (сильные головные боли, тахикардия), которые были исключены из исследования.

Заключение

Апремиласт является эффективным и безопасным средством для лечения псориаза и псориатического артрита у пациентов, которые ранее получали без эффекта другую системную терапию или плохо ее переносили.

Ключевые слова: псориаз, псориатический артрит, системная терапия,  апремиласт, ингибитор фосфодиэстеразы – 4.

Введение

Псориаз – хроническое мультифакториальное системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением кожи, с доминирующим значением в патогенезе генетических факторов, характеризующееся нарушением пролиферации и морфологической дифференциации кератиноцитов, воспалительным процессом в дерме, обусловленное дисбалансом между про- и противовоспалительными цитокинами [1].

У 5–42% больных псориазом развивается псориатический артрит – хроническое воспалительное заболевание, поражающее суставы, позвоночник, энтезисы, ассоциированное с псориазом кожи и ногтевых пластин [2]. Диагноз «псориатический артрит» устанавливается на основании классификационных критериев CASPAR (Classification of Psoriatic Arthritis) [3].

До недавнего времени системная терапия среднетяжелых и тяжелых форм псориаза включала иммуносупрессивные средства (метотрексат, ацитретин), фототерапию, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [1].

Для лечения больных псориатическим артритом применяли нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (препараты 1 линии), глюкокортикоиды (ГК) внутрисуставно, базисные противовоспалительные препараты (БПВП), и ГИБП [4].

Однако имевшиеся ограничения в применении стандартной системной терапии (недостаточная эффективность, неблагоприятные реакции (НР), побочные явления) и ГИБП (риск инфекций, включая реактивацию латентного туберкулеза, иммуногенность) определили необходимость создания новых эффективных и безопасных препаратов для лечения псориаза и псориатического артрита [5].

Апремиласт – селективный ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа (ФДЭ-4), одного из ферментов иммунных клеток (дендритных клеток, лимфоцитов, макрофагов и моноцитов), который также содержится в клетках кожи, хондроцитах.

Блокирование ФДЭ-4 вызывает накопление циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что приводит к ингибированию транскрипции провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α (ФНОα), интерлейкин-17 (ИЛ-17) и других, а также ингибированию клеточных реакций, включая дегрануляцию нейтрофилов, хемотаксис и адгезию к эндотелиальным клеткам [5,6].

  • Эффективность и безопасность апремиласта в лечении псориаза подтверждена результатами исследований ESTEEM 1, 2 [7], псориатического артрита – PALACE 1,2,3,4 [8,9,10].
  • Важно отметить, что клинических исследований эффективности селективного ингибитора ФДЭ-4 у больных псориазом и псориатическим артритом в реальной практике в России не проводилось.
  • Цель исследования: оценить эффективность и безопасность селективного ингибитора ФДЭ-4 апремиласта у больных псориазом и псориатическим артритом с недостаточным эффектом и/или непереносимостью проводимой ранее системной терапии.

Материал и методы

Проведено открытое неконтролируемое исследование. Включено 20 больных псориазом в возрасте от 21 до 65 лет (средний возраст 39,2±14,3 года), из них 8 женщин и 12 мужчин. Масса тела составила от 50 кг до 97 кг, в среднем 74,35±15,81 кг.

Индекс массы тела (ИМТ) колебался от 18,29 до 34,85 кг/м2, в среднем – 25,56±5,22 кг/м2. У 8 (40%) больных ИМТ соответствовал норме, у 5 (25%) отмечался избыток массы тела, у 5 (25%) – ожирение 1 степени, у 2 (10%) – дефицит массы тела. Псориаз начинался в возрасте от 5 до 34 лет, в среднем – в 20,2±7,5 года.

Его длительность варьировала от 4 до 44 лет, в среднем составила 20,2±12,2 года.

У 17 (85%) больных был диагностирован псориатический артрит, который у всех пациентов развивался после поражения кожи, в возрасте от 13 до 54 лет, в среднем – в 30,53±10,06 года. Длительность псориатического артрита составила от 1 до 38 лет, в среднем 10,3±10,2 года (табл. 1).

Таблица 1. Исходная демографическая и клиническая характеристика пациентов

Показатель Значение
Возраст, лет М±σ 39,2±14,3
ИМТ, кг/м2 М±σ 25,56±5,22
Курение n (%) 3 (15)
Мужчины/женщины n (%) 12/8 (60/40)
  1. Псориаз обыкновенный:
  2. среднетяжелой степени n (%)
  3. тяжелой степени n (%)
8 (40)
12 (60)
Давность заболевания, лет М±σ 20,2±12,2
Наличие псориаза у близких родственников n (%) 2 (10)
PASI М±σ 21,6±6,5
BSA М±σ 40,95±15,8
sPGA М±σ 3,05±0,22
Псориатический артрит n (%) 17 (85)
  • Периферический артрит: n (%)
  • высокая степень активности n (%)
  • умеренная степень активности n (%)
  1. 8 (40)
  2. 3 (15)
  3. 5 (25)
  • Спондилит в сочетании с периферическим артритом: n (%)
  • высокая степень активности n (%)
  • умеренная степень активности n (%)
  1. 9 (45)
  2. 2 (10)
  3. 7 (35)
Давность заболевания, лет М±σ 10,35±10,2
Число болезненных суставов М±σ 9,94±8,13
Число припухших суставов М±σ 3,12±3,31
DAS28 М±σ 4,2±1,5

Сопутствующие заболевания:  у 1 больного был сахарный диабет 2 типа, у 3 – артериальная гипертензия, у 1 – гипотиреоз.

Предшествующая терапия: 14 больным назначался метотрексат внутримышечно в дозе от 10 до 25 мг в неделю. У 8 из них отмечалась плохая переносимость препарата (тошнота, рвота, аллергические реакции), у 6 на фоне лечения продолжали появляться новые высыпания. Кроме того, в 5 случаях имелись противопоказания к назначению препарата.

У 12 больных проводилась ПУВА-терапия с аммифурином. У 2 из них отмечалась плохая переносимость данного метода (ожоги, аллергические реакции), у 8 больных ремиссия после ПУВА-терапии была неполной и продолжалась от 1 до 2-х месяцев.

3 больных получали ацитретин.  На фоне приема препарата у всех пациентов  отмечалось появление новых высыпаний. Кроме того, в 1 случае имелись противопоказания к его назначению.

6 больным проводилась средневолновая фототерапия (УФВ/УФВ-311). Ремиссия после такого лечения у всех больных была неполной и продолжалась от 1 до — месяцев (рис. 1).

Рисунок 1. Предшествующая терапия и ее эффективность

Научный дайджест месяца: о биопленках, псориазе и ретиноидах

  • Таким образом, у всех больных, включенных в исследование, отмечалась недостаточная эффективность ранее проводимой терапии, противопоказания к ее назначению или плохая переносимость системной терапии, включая фототерапию, ацитретин, метотрексат.
  • Для оценки степени тяжести псориаза использовали: индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index), определяли площадь поверхности тела, пораженной псориазом с помощью BSA (Body Surface Area), общую оценку тяжести псориаза врачом (static Physician Global Assessment – sPGA). Поражение кожи считали легким при значении PASI
  • Оценку степени тяжести псориаза и качества жизни больных псориазом проводили до назначения апремиласта, на 14 и 26 неделях терапии.
  • Для оценки активности и влияния терапии на периферический артрит использовали индекс DAS28 (Disease Activity Score), который определялся исходно и на 26 неделе терапии, а также критерии Американской коллегии ревматологов (ACR) на 14 и 26 неделях терапии.

Для оценки выраженности воспалительного процесса определяли скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и содержание С-реактивного белка в сыворотке крови. Также оценивали показатели липидного обмена – уровень триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и общего холестерина в крови (табл. 2).

Таблица 2. Исходная клинико-лабораторная характеристика пациентов, М±σ

Показатели Значение
Число болезненных суставов 9,94±8,13
Число припухших суставов 3,12±3,31
Индекс DAS28 4,20±1,52
Триглицериды в крови, ммоль/л 1,28±0,73
ЛПНП, ммоль/л 2,36±0,86
ЛПВП, ммоль/л 1,31±0,32
Общий холестерин, ммоль/л 4,39±1,35
Уровень СОЭ, мм/час 18,69±19,08
С-реактивный белок, мг/л 7,76±12,81

Повышение уровня С-реактивного белка отмечалось у 5 больных. Показатели липидного обмена в большинстве случаев оставались в пределах нормы, но уровень холестерина и ЛПНП был снижен у 15 больных.

Согласно протоколу исследования, произведено 9 осмотров каждого пациента.

  Исходно  через 2 недели от начала терапии и далее каждые 4 недели проводили: осмотр, антропометрические измерения (масса тела, окружность талии и бедер), фотографирование кожных покровов, собирали информацию по НР, регистрировали индексы: sPGA, BSA, PASI. Исходно, через 14 и 26 недель определялись DLQI, количество припухших и болезненных суставов, индекс DAS28 (табл. 3).

Исходно выполнялся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиты В, С, сифилис.

Все пациенты были проконсультированы фтизиатром для исключения туберкулеза: проводились рентгенография органов дыхания и проба с рекомбинантным туберкулезным аллергеном (Диаскин-тест).

На 26 неделе повторно проведены: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (табл. 3).

Таблица 3. Дизайн исследования

Показатели 0 неделя 2 неделя 6 неделя 10 неделя 14 неделя 18 неделя 22 неделя 26 неделя
ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови + +
Анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, серологическое исследование крови, консультация фтизиатра +
Индексы PASI/BSA/sPGA + + + + + + + +
Индекс качества жизни пациента DLQI + + +
ЧБС/ЧПС + + +
DAS28 + +

ОАК – общий анализ крови, ОАМ  – общий анализ мочи, ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов

Апремиласт назначали в соответствии с инструкцией по применению: в течение первых 5 дней титрование дозы (таблетки 10, 20, 30 мг), затем таблетки по 30 мг внутрь два раза в день, с интервалом 12 часов вне зависимости от приема пищи в течение 26 недель. Период скрининга – 1 месяц, период проведения терапии – 26 недель, период наблюдения за пациентами без терапии – 1 месяц.

Читайте также:  Подтяжка бедер и ягодиц при помощи хирургии – особенности операции, показания и противопоказания

В случае развития серьезных НР пациенты исключались из исследования.

Основным показателем эффективности апремиласта было уменьшение PASI как минимум на 50% (PASI50), а также динамика DAS28.  Дополнительно оценивались динамика DLQI (дерматологический индекс качества жизни пациента) и sPGA, развитие НР.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica10 (StatSoftInc., США). Данные представлены в виде М±σ.

Для сравнения данных, полученных при обследовании больных псориазом до и в процессе лечения, использовали критерий Уилкоксона.

С помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена выявляли наличие корреляционных связей между показателями степени тяжести псориаза и псориатического артрита.  Различия считали статистически значимыми при р

Профилактика и лечение инфекционных осложнений у дренированных пациентов

Научный дайджест месяца: о биопленках, псориазе и ретиноидах Т.С. Перепанова Д.м.н., профессор, зав. отд. инфекционно-воспалительных заболеваний и клинической фармакологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал «НМИЦ радиологии» Минздрава России (г. Москва)

Тамара Сергеевна Перепанова, д.м.н., профессор НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал НМИЦр МЗ РФ в ходе 5й урологической интернет-конференции «Дренирование мочевых путей» дала подробное интервью по теме мероприятия. В беседе с научным редактором UroWeb.ru Викторией Анатольевной Шадеркиной, профессор рассказала об основных принципах профилактики и лечения инфекционно-воспалительных процессов при уходе за дренированными больными и перспективах развития этой области.

Тамара Сергеевна, наличие у пациентов тех или иных дренажей рассматривается как осложняющий фактор заболевания. Есть ли различия в ведении пациентов с нефростомами, дренажами, стентами, уретральными катетерами?

Т.С. Перепанова: Вы затронули самую актуальную тему в урологии, потому что развитие так называемых катетер-ассоциированных инфекций мочевых путей — бич всех без исключения больниц, не только российских. Уретральный катетер, конечно, более опасен, чем нефростома или цистостома.

Он является фактором риска номер один не только для развития внутрибольничных инфекций мочевых путей, но и для развития уросепсиса. Порядка 70% септических осложнений связаны с установкой уретральных катетеров, стентов, нефростом и цистостом.

Скажем, и врачи, и пациенты порой забывают об установленных стентах, и на этом фоне развивается синдром системной воспалительной реакции. Такое состояние ошибочно диагностируется как атака пиелонефрита, пневмония или что-то еще.

На самом же деле стент или уретральный катетер являются тем очагом инфекции, который необходимо удалить до начала антимикробного лечения. Как только очаг инфекции удален, в течение 2–4х дней все нормализуется: и температура, и уровень лейкоцитов, и все прочие признаки системной воспалительной реакции.

Это абсолютно типичная ситуация, и к нам регулярно поступают пациенты, которых месяцами лечили антибиотиками на фоне стента, стоявшего в течение нескольких месяцев.

Если мы говорим об уретральных катетерах, нефростомах и цистостомах, то первые из них, подчеркну, наиболее опасны. У мужчин при их использовании могут развиваться эпидидимит, орхит, простатит и так далее.

К сожалению, с первых часов установки любого дренажа, особенно уретрального катетера, начинается его контаминация госпитальными штаммами микроорганизмов.

Катетер, находящийся в организме пациента более семи дней, на 100% будет инфицирован.

Как вести таких пациентов? Конечно, обязательны асептические условия, стерильные перчатки, использование антисептического геля при установке. Раньше практиковалась ежедневная обработка антисептиками, сегодня уже показано, что это никакого значения не имеет, важны только антисептические гели при установке уретрального катетера.

Главное — не промывать катетеры и дренажи. При промывании все биопленки на поверхности катетера, все микроорганизмы «загоняются» внутрь больного. При таком массивном поступлении микроорганизмов выделяются эндотоксины и развивается системная воспалительная реакция.

В таком случае также важно понимать, что это не атака пиелонефрита, например, а попадание токсина в кровь, и здесь возможен эндотоксический шок.

Мы общаемся с врачами и пациентами в регионах и, к сожалению, видим, что промывание эпицистостом — распространенная практика.

Т.С. Перепанова: Единственным показанием для промывания является гематурия, тампонада мочевого пузыря, но даже в этом случае рекомендуется сменить цитостомический дренаж на стерильный и промывать уже через него.

Какие возбудители сейчас чаще всего становятся причиной воспалительной реакции?

Т.С. Перепанова: На протяжении последних десятилетий основными возбудителями мочевой инфекции и катетер-ассоциированной инфекции являются энтеробактерии. Это уропатогенная кишечная палочка E. сoli, Klebsiella pneumoniae, которая сегодня обладает уже двумя-тремя факторами устойчивости, мультирезистентностью.

Она может быть устойчива к карбопенемам. Затем протейные инфекции, синегнойная палочка, а при катетер-ассоциированной инфекции может обнаруживаться и Candida, поскольку грибы быстро растут на катетерах.

Кандидозные инфекции мочевых путей встречаются достаточно редко, и, если грибы высеиваются при исследовании — скорее всего, это посев катетера.

Показано ли бактериальное исследование больным с уретральным катетером?

Т.С. Перепанова: Как рутина не рекомендуется.

Если мы говорим о больных перед операциями — конечно, нужно удалить имеющийся катетер и поставить стерильный, если без него невозможно обойтись, или же поменять цистостомический дренаж, и только после этого взять посев мочи.

Мы должны знать состав флоры, если возникнут какие-то осложнения после операции. Но рутинно это не требуется, потому что, по большому счету, не требуется никакого лечения: формируются биопленки, и сегодня не существует даже фиксированных периодов замены катетеров или дренажей.

В каких случаях показано назначение антибактериальных препаратов пациентам с дренажами?

Т.С. Перепанова: Если наблюдается лихорадка на фоне присутствия катетера или стента, если развился синдром системной воспалительной реакции, который может очень быстро перейти в острый пиелонефрит, сепсис и септический шок.

Опять же, прежде чем начинать антибактериальную терапию, нужно убрать источник инфекции — катетер, при необходимости заменив его на стерильный. Стенты в большинстве случаев просто убирают безо всякой замены. Уже после этого начинается антибиотикотерапия.

У пациентов с эпицистостомой — то же самое. Еще раз скажу, что промывать их нельзя.

Второе показание — у больных перед эндоскопическими вмешательствами, где предполагается инцизия слизистых. Опять повторю – после удаления инфицированного катетера или замены его на стерильный.

А показана ли антибактериальная терапия пациентам с нефростомами, или там все зависит от конкретной ситуации?

Т.С. Перепанова: Да, зависит, конечно, от клинической ситуации.

Если, опять же, началась системная воспалительная реакция, поднялась температура, — меняем дренаж на стерильный и после этого начинаем антимикробное лечение в соответствии с посевом. Рутинно, для профилактики оно не назначается.

Это, во-первых, бесполезно, во-вторых, вредно. Мы только селекционируем резистентные штаммы таким образом. Длительные антибактериальные курсы, особенно на фоне стентов, абсолютно не нужны.

Сегодня остается актуальной проблема биопленок. Появились ли какие-то препараты, которые воздействуют на них?

Т.С. Перепанова: Знание о биопленках мы получили относительно недавно, вместе с появлением электронных микроскопов. В мире, конечно, очень активно работают с биопленками, и мы тоже стараемся на них влиять. К сожалению, сама структура биопленок, в которую входят масса микроорганизмов и матрикс, препятствует этому.

В биопленку могут проникать фторхинолоны и макролиды, но матрикс «выкидывает» антибиотики методом эффлюкса.

Потом, все разрабатываемые антибиотики, рассчитанные на живые размножающиеся микроорганизмы, не действуют на микроорганизмы, находящиеся внутри биопленки, где они меняют свою форму, у них ослаблен метаболизм, поэтому на них существующие антибиотики и не влияют.

Разрабатываются новые препараты неантимикробного действия, они проникают, например, в протеины. Мы, в свою очередь, начали работу с бактериофагами. Это российское достояние, Советский Союз и Россия были первыми на этом поле, и мы единственная страна, где налажен промышленный выпуск бактериофагов.

Недавно мы провели исследование: перед перкутанной нефролитотрипсией обрабатывали катетеры в течение получаса бактериофагом. Перед этим провели предварительную работу с Институтом микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи, чтобы точно установить нужный отрезок времени. Было установлено, что бактериофаги действуют на раннюю сформировавшуюся биопленку — всего 6–8 часов.

После 8–12 часов развивается зрелая биопленка, на которую не действуют уже и фаги. Интересно, что на катетерах, извлеченных через сутки, в 3х из 30-ти случаев в самой биопленке был обнаружен живой бактериофаг. Значит, он туда проник, и это уже обнадеживает.

Мы пытаемся сейчас разработать, к примеру, гелевые формы бактериофагов, чтобы они лучше удерживалась на катетерах, но тут тоже не так все просто.

Какой механизм действия фагов?

Т.С. Перепанова: Бактериофаг запускает свою ДНК в бактерию. Дальше из составляющих бактерии — из митохондрий, из ядра — он начинает формировать свои вирионы, то есть развивается вирусная инфекция среди бактерий.

Из содержимого клетки начинают формироваться «детеныши» фагов. В итоге клетка лизируется, из нее выходят новые вирионы и заражают соседние клетки.

По большому счету, сам фаг внедряется и погибает, но из его ДНК развивается дальнейший процесс уничтожения бактерий.

Выглядит перспективно. Наверное, несправедливо, что в течение 10–20 лет фаги были забыты?

Т.С. Перепанова: Их открыли в 1918 году и в 30-е годы после всех экспериментальных исследований начали активно пробовать на людях. Но потом в 1938 году открыли пенициллин. Естественно, эффект был мощным.

Думали, что им можно вылечить все, но, конечно, резистентность стала развиваться сразу же. Сегодня проблема антибиотикорезистентности в числе первых в мире. Даже новые дорогие антибиотики не успевают за ней.

Читайте также:  Обзор требований и условий в вакансиях для врачей-косметологов

Поэтому фаги сейчас снова рассматриваются как перспективный метод.

Скажите, пожалуйста, Тамара Сергеевна, есть ли какие-то общие принципы ведения пациентов с урологическими дренажами?

Т.С. Перепанова: Главное — стараться дренажи/катетеры/стенты вообще не ставить, а при необходимости — как можно меньше держать.

Понятно, что абсолютно обойтись без катетеров и дренажей в урологии мы не можем, но в части инфекционных осложнений у больных с нарушениями мочеиспускания более безопасна интермиттирующая катетеризация. У мужчин также возможно применение уропрезервативов.

Затем, сама установка должна производиться в стерильных условиях и со стерильными перчатками. Общие принципы: не промывать, использовать антисептические гели только при установке, убирать при первой возможности, не кормить пациента антибиотиками и уросептиками без показаний.

В последнее время контроль над применением антибиотиков усилился, многие аптеки их уже не продают без рецепта. Что еще можно сделать в этом направлении?

Т.С. Перепанова: Хорошо, что Вы ведете свои интервью и программы на подобные темы. Мы тоже организовали школу по рациональной фармакотерапии в урологии.

Уже было показано, что образовательные программы, особенно в том, что касается катетер-ассоциированных инфекций, имеют огромное значение. Уровень распространенности инфекций снижается на 70% после проведения образовательных программ среди медицинских работников, а также пациентов.

Люди узнают о том, что не нужно промывать дренажи, о том, что их нужно убирать и менять на стерильные прежде, чем назначить антибиотик, и так далее.

Конечно, образовательный процесс должен быть беспрерывным. Постоянно появляются новые данные клинических исследований, нужно следить за ними.

Т.С. Перепанова: Совершенно верно. Сейчас мы обновляем федеральные клинические рекомендации 2019 года. Сделаем, наверное, отдельную вкладку по уходу за катетерами. Врачи не всегда могут уделить время чтению научных журналов, а так они увидят то, что нужно.

В целом какие перспективы Вы видите в ведении пациентов с дренажами?

Т.С. Перепанова: К сожалению, никакое покрытие, даже антимикробное, не дает страховки от инфекции. Катетеры с импрегнированным серебром чуть лучше себя показывают на сроках до семи дней, но после семи дней все едино, повышается риск развития инфекции. Со стороны катетеров нет защиты.

Это не слизистая мочевых путей, в которой есть цитокины, антимикробные пептиды и так далее. У катетера нет иммунитета слизистых оболочек, поэтому начинается строительство биопленок. К тому же, большинство микроорганизмов вырабатывают уреазу — фермент, который разлагает мочевину мочи на аммиак и СО2. При этом рН меняется в щелочную сторону и начинают оседать кристаллы.

Эти кристаллы выпадают на любое покрытие, и уже на них микробы начинают строить биопленку.

По большому счету и наши, и международные усилия сейчас привели к тому, что хотя бы после ТУР, после перкутанных вмешательств катетер на первые сутки удаляется. Это уже огромный прогресс, потому что раньше их держали до выписки.

Последний момент — мочеприемники. Катетер, собирательные трубки и мочеприемник — это единая система, которую нельзя нигде разъединять, особенно во время дежурства, грязными руками. Открывается только клапан мешка, чтобы слить мочу.

Любое разъединение может привести к передаче инфекции. Если оно необходимо, нужно все делать в стерильных перчатках и потом мыть руки, прежде чем перейти к следующему больному, иначе переносятся госпитальные штаммы микроорганизмов.

Самое главное — санитария и гигиена.

Спасибо за интервью!

Материал подготовила В.А. Шадеркина научный редактор UroWeb.ru

Полную видеоверсию мероприятия можно посмотреть на Uro.TV

Новые высокоэффективные препараты в лечении псориаза

На сегодняшний день псориаз считают одним из самых распространенных хронических дерматозов. По разным данным [1], этим заболеванием страдает от 0,2 до 8% населения земного шара.

Начало заболевания неодинаково у разных больных. Провоцирующими факторами могут быть травмы кожи, стресс, применение некоторых медикаментов, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания (особенно вызванные стрептококком и вирусами) и др. [2, 3].

Мужчины и женщины страдают псориазом одинаково часто, но у девушек, как правило, псориаз возникает в более раннем возрасте: так, первые признаки заболевания появляются у девушек в возрасте 16-20 лет, а у мужчин — в 18-32 года [4].

Высокая вероятность манифестации псориатического процесса сохраняется и в возрасте от 40 до 50 лет [5].

Городское население заболевает значительно чаще сельского, что, по всей видимости, связано с неблагоприятной экологической ситуацией, ускоренным темпом жизни, различными стрессовыми ситуациями и прочими негативными психоэмоциональными факторами [6].

Чаще в начале заболевания высыпаний немного, они характеризуются мономорфной сыпью в виде папулезных элементов диаметром от 1-3 мм до 2-3 см и более, розового цвета, покрытых серебристо-белыми чешуйками.

Как правило, на этом этапе степень тяжести и распространенность псориатического процесса оценивается как легкая (PASI≤10). Эффлоресценции длительное время могут сохраняться на одних и тех же местах, особенно на волосистой части головы и в области крупных суставов. На этом этапе, как правило, терапия псориаза не вызывает больших затруднений, и пациенту вполне достаточно назначения соответствующей диеты, проведения общеукрепляющих мероприятий и наружной терапии [7].

При псориазе легкой степени наиболее часто применяют смягчающие и увлажняющие средства, сочетая их с другими активными местными средствами. Кератолитические препараты уменьшают выраженность гиперкератоза и смягчают псориатические чешуйки, что в свою очередь способствует их удалению.

Как и смягчающие средства, кератолитические также принято сочетать с другими препаратами. Различные лекарственные формы глюкокортикостероидов (ГКС) наиболее часто используют для лечения псориаза, однако их системная абсорбция приводит к возникновению ряда серьезных побочных эффектов.

Применение ретиноидов в течение 12 нед показывает хорошую клиническую эффективность, причем она может быть повышена при совместном использовании с ГКС.

В процессе развития заболевания, при увеличении числа элементов, их периферическом росте папулы сливаются и образуют бляшки разнообразных размеров и очертаний. В этот момент псориатические поражения характеризует высокая степень распространенности, выраженность эритемы и инфильтрации, что утяжеляет состояние больного.

Как правило, степень тяжести и распространенности псориатического процесса (PASI) оценивается как средняя (10≤PASI≤30) или как тяжелая (30≤PASI≤72). Излюбленная локализация псориаза — разгибательные поверхности конечностей, особенно в области локтевых и коленных суставов.

Высыпания могут поражать кожу туловища; часто поражается волосистая часть головы.

Лечение псориаза — сложная терапевтическая задача [8]. В соответствии с патогенетическими процессами терапия псориаза направлена на устранение воспаления, подавление пролиферации эпителиоцитов, нормализацию их дифференцировки.

Во многих случаях терапевтические мероприятия могут быть успешными, так как имеется ряд методов терапевтического воздействия при этом дерматозе, но, к сожалению, все эти мероприятия дают лишь временный эффект [9].

Фармакотерапия и фототерапия могут очистить пораженные участки кожи и облегчить неприятные симптомы, однако ремиссия обычно кратковременна и в течение года у большинства пациентов наблюдается рецидив заболевания.

Для лечения псориатического процесса средней и тяжелой степеней назначают системную терапию: фототерапию, применение аналогов витамина А и различные варианты иммуносупрессии.

Фототерапия блокирует репликацию ДНК, понижая пролиферацию клеток кожи; этот метод достаточно эффективен, однако сопряжен с риском развития рака кожи, по причине чего его назначают больным старше 50 лет с интенсивным инвалидизирующим псориазом.

Аналоги витамина А главным образом назначают для лечения тяжелых и редких форм псориаза. Эти препараты обладают противовоспалительными свойствами, снижающими пролиферацию клеток кожи. Однако и их применение ассоциируется с тяжелыми нежелательными явлениями, в том числе такими, как повреждение печени и эмбриональные дефекты.

Псориаз — заболевание мультифакториальное. Несомненно, большую роль в его патогенезе играют изменения иммунной системы либо генетически обусловленные, либо приобретенные под влиянием внешних и внутренних факторов.

Нарушения иммунной системы выявляют как на клеточном, так и на гуморальном уровнях и заключаются они в активации иммунологических реакций, сопровождаясь изменениями содержания иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих иммунных комплексов, пула лимфоцитов в периферической крови, В- и Т-популяций и субпопуляций лимфоцитов, клеток-киллеров, фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов. Для нормализации этих процессов используют различные препараты, относящиеся к группе иммуносупрессантов.

Метотрексат — аналог фолиевой кислоты, ингибитор синтеза ДНК обладает способностью останавливать деление клеток. Обычно метотрексат назначают для лечения очень тяжелых форм псориаза, не поддающихся лечению другими средствами, однако его применение сопряжено с подавлением всех делящихся ростков и ассоциируется с поражением печени.

Иммуносупрессоры, такие как циклоспорин, оказывают селективное действие на Т-клетки. Циклоспорин обычно используют в терапии тяжелого чешуйчатого псориаза, но и его применение ограничено лишь лечением больных с резистентной формой псориаза из-за нежелательных явлений, таких как почечная недостаточность, парестезии и гирсутизм.

Широкое применение для лечения псориаза в последние годы получили препараты генной инженерии — моноклональные антитела (МАТ). Названия препаратов, созданных на основе МАТ, отражают их структуру и основные свойства.

Так, препараты с окончанием «-цепт» блокируют цитокины и, соответственно, предотвращают кооперацию клеток; препараты с окончанием «-ксимаб» содержат животные МАТ и, связываясь с фактором некроза опухоли α, блокируют его; с окончанием «-мумаб» — только человеческие (гуманизированные) МАТ с аналогичным механизмом действия.

МАТ в терапии псориаза характеризует высокая эффективность. За счет проявления антицитокиновой активности они воздействуют целенаправленно на звенья патологического процесса, в итоге заметно улучшается качество жизни больных, а также достигается длительный период ремиссии этого заболевания [10].

Читайте также:  Женские гормоны – угроза красивой улыбке?

Назначение таких препаратов при их высокой клинической эффективности сопряжено с рядом противопоказаний и с появлением нежелательных реакций в виде тошноты, головной боли, снижения артериального давления.

Были описаны случаи развития определенных аутоиммунных заболеваний, а также обострения инфекционных процессов на фоне их длительного применения.

На сегодняшний день назначение МАТ остается терапией «избранных», так как широкое использование этих препаратов сдерживается их значительной курсовой стоимостью [11].

Высокая клиническая эффективность препаратов, позволяющих воздействовать на иммунологические механизмы развития псориаза, на сегодняшний день не вызывает сомнений, но остается актуальной проблема разработки новых иммунотропных средств, применение которых наряду с высокой эффективностью будет характеризоваться низким уровнем нежелательных явлений и доступностью для широкого использования в повседневной медицинской практике.

Современное становление российской фармацевтической отрасли в рамках стратегии развития фармацевтической промышленности Российской Федерации (РФ) на период до 2020 г.

позволило вывести на рынок ряд высокотехнологичных отечественных фармакологических препаратов, характеризующихся высоким профилем эффективности и безопасности.

Следует отметить и их низкую себестоимость, что позволяет значительно снизить курсовую стоимость лечения по сравнению с зарубежными препаратами.

Результатом многолетней напряженной работы стал первый представитель нового поколения синтетических пептидных иммунодепрессантов — Тимодепрессин.

Тимодепрессин разработан коллективом исследователей ООО «Фарма Био» в содружестве с Медицинским радиологическим научным центром РАМН (Обнинск) и Институтом иммунологии МЗ РФ (Москва). Препарат разрешен Фармкомитетом Министерства здравоохранения РФ к медицинскому применению в 2000 г.

(регистрационное удостоверение номер: Р №000022/01-2000; Р №000022/02-2000; Р №000022/03-2000; Р №000022/04-2000). Тимодепрессин — синтетический дипептид, состоящий из D-аминокислотных остатков глютаминовой кислоты и триптофана.

Тимодепрессин (γ -D-глутамил-D-триптофана динатриевая соль) — индивидуальное химическое соединение пептидной природы, полученное методом химического синтеза в результате структурно-функциональных исследований биологически активных низкомолекулярных пептидов. Выпускается препарат в виде 0,1% раствора для инъекций в ампулах по 1 мл (по 5 ампул в упаковке), а также в виде назального спрея во флаконах по 5 мл (0,5 мг).

Состоящий из неприродных D-аминокислот, соединенных γ -пептидной связью, Тимодепрессин представляет собой новый класс синтетических пептидных препаратов, селективно блокирующих процессы пролиферации клеток-предшественников иммунитета.

Специфические свойства препарата Тимодепрессин позволяют избирательно подавлять функциональную активность иммунокомпетентных клеток, тормозить развитие аутоиммунных процессов, не затрагивая клетки других органов и тканей, сводя при этом к минимуму риск возникновения побочных эффектов.

Тимодепрессин можно применять как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении больных при различных заболеваниях.

Препарат разрешен для лечения и профилактики аутоиммунных болезней различного генеза: аутоиммунных первичных и вторичных цитопений, гипопластических анемий, ревматоидного артрита, псориаза; в качестве цитопротекторной терапии для защиты и сохранения стволовых клеток, для предотвращения гранулоцитопении, при цитостатических химиотерапевтических воздействиях.

Вводят препарат Тимодепрессин внутримышечно и интраназально. На начальном этапе лечения препарат назначают системно; курс лечения и режимы дозирования подбирают индивидуально в зависимости от динамики клинических проявлений. Разовая доза составляет 1 мл 0,1% раствора, максимальная разовая доза — 2 мл 0,1% раствора. Препарат вводят ежедневно однократно.

Тимодепрессин применяют у взрослых и детей с двухлетнего возраста, используют как в монотерапии, так и в комплексном лечении и профилактике псориаза: препарат вводят внутримышечно по 1-2 мл раствора ежедневно в течение 7-10 дней, затем 2 дня перерыв, далее цикл повторяют. В зависимости от клинической ситуации можно проводить от 3 до 5 циклов.

Интраназально Тимодепрессин назначают пре­имущественно в качестве поддерживающей терапии и для профилактики рецидивов, а также при лечении детей. Препарат вводят по 1-2 дозы (0,5 мг) спрея назального в каждый носовой ход ежедневно в течение 7-10 дней, курс лечения может быть продолжен после 2-дневного перерыва.

Пациентам с генерализованной псориатической эритродермией Тимодепрессин вводят внутримышечно по 2 мл раствора ежедневно в течение 14 дней, затем интраназально с одновременным добавлением ГКС в средних дозах.

Сравнительный анализ результатов в рамках отделений, курируемых профессорско-преподавательским составом кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБУ ВПО Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, в период с 2000 по 2013 г.

продемонстрировал высокую клиническую эффективность включения препарата Тимодепрессин в схемы лечения больных псориазом.

Причем выраженность терапевтического действия препарата Тимодепрессин не определялась особенностями клинического варианта псориаза — благоприятные результаты после проведенного лечения с примерно одинаковой частотой прослеживались при различных формах псориаза, что приводило к значительному улучшению качества жизни больных.

В отдельных случаях по силе терапевтического ответа и динамике регресса псориатического процесса Тимодепрессин превосходил рутинные методики лечения псориаза. Применение препарата Тимодепрессин не сопровождалось развитием побочных эффектов, присущих известным иммунодепрессантам; кроме того, он удобен в применении как в стационаре, так и в амбулаторной практике.

16 апреля 2021 года ведущие иностранные и российские эксперты обсудили актуальность проблемы, бремя заболевания и современные подходы к терапии псориаза у детей

Новые возможности системной терапии псориаза среднетяжелой и тяжелой степени у детей и подростков в возрасте от 6 лет: Минздрав России одобрил применение лекарственного препарата секукинумаб в педиатрии!

В России представили новые возможности системной терапии псориаза среднетяжелой и тяжелой степени у детей и подростков в возрасте от 6 лет. На площадке ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России ведущие иностранные и российские эксперты обсудили актуальность проблемы, бремя заболевания и современные подходы к терапии псориаза у детей.

Псориаз – это тяжелое неинфекционное хроническое системное иммуноопосредованное заболевание, оказывающее негативное влияние на качество жизни пациента.

Во всем мире псориазом страдают 125 миллионов человек, а в России, по данным независимых исследований, насчитывается порядка 3 миллионов пациентов с таким диагнозом5.

Заболевание может начаться в любом возрасте, но треть всех случаев заболевания относится именно к детскому возрасту5.

«Сегодня организация медицинской помощи позволяет нам выявлять и лечить все больше детей и подростков с диагнозом псориаз. Особенно много пациентов среди подростков. У детей с псориазом в 2 раза выше риск развития гиперлипидемии, ожирения, гипертонии, сахарного диабета.

Недостаточно эффективная терапия может приводить к утяжелению течения заболевания, усилению системного воспаления, развитию осложнений и нежелательных явлений», — отметил Н.Н. Мурашкин, д.м.н.

, профессор, начальник Центра детской дерматологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, заведующий отделением дерматологии с группой лазерной хирургии, заведующий лабораторией патологии кожи у детей, врач-дерматовенеролог.

Такие симптомы, как зуд и усталость, а также внешние проявления псориаза значительно ухудшают качество жизни детей с этим заболеванием по сравнению со сверстниками. Псориаз также значительно влияет на процесс социализации и может существенно сказываться на эмоциональном благополучии ребенка и его успеваемости в школе.

«У детей в возрасте 8-12 лет, страдающих псориазом, риск развития тревожности повышается в 9 раз, риск депрессии – примерно в 6,5 раза. На 62% выше вероятность терапии трициклическими антидепрессантами по сравнению с детьми этого же возраста со здоровой кожей.

Психосоциальные последствия псориаза варьируются от умеренных до тяжелых и требуют ранней, часто интенсивной терапии. Недостаточный контроль болезни имеет огромное психологическое воздействие на этих пациентов», — прокомментировала М.А. Самушия, д.м.н.

, профессор, руководитель курса «Психиатрия и психотерапия» кафедры семейной медицины с курсами клинической лабораторной диагностики, психиатрии и психотерапии, проректор по научной работе ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации.

Минздрав России одобрил лекарственный препарат с МНН секукинумаб («Козэнтикс») для лечения псориаза среднетяжелой и тяжелой степени у детей в возрасте старше 6 лет и подростков, которым показана системная терапия.

Одобрение лекарственного препарата с МНН секукинумаб («Козэнтикс») в показании «псориаз у детей» Минздравом России было основано на результатах двух международных клинических исследований III фазы, в которых приняли участие дети и подростки в возрасте от 6 до 18 лет.

Исследования показали, что как низкие (75–150 мг), так и высокие (75–300 мг) дозы препарата «Козэнтикс» при применении в течение 52 недель способствовали уменьшению проявления кожных симптомов и улучшению качества жизни пациентов.

Скорость и выраженность очищения кожных покровов оценивалась с помощью индекса распространенности и тяжести псориаза PASI: значение 100 соответствует полностью чистой коже.

У детей с бляшечным псориазом среднетяжелой степени применение низкой дозы «Козэнтикс» способствовало выраженному очищению кожных покровов: за первые 12 недель значений PASI 75 достигли 93% участников исследования, а 69% за этот же период достигли PASI 90. На 24-й неделе PASI 90 достигли 88% пациентов.

PASI 100 за 12 недель достигли 59,5% участников, а к 24-й неделе полного очищения кожи удалось достичь 67% пациентов. У пациентов с псориазом тяжелой степени применение низкой дозы «Козэнтикс» способствовало устойчивому очищению кожных покровов в течение контрольного периода до 52-х недель, при этом PASI 90 был достигнут у 75% пациентов.

Изменения в качестве жизни оценивались с применением индекса качества жизни дерматологических пациентов детского возраста (Children’s Dermatology Life Quality Index, CDLQI).

В группе детей с бляшечным псориазом среднетяжелой степени, получавших низкую дозу препарата «Козэнтикс», уже на 12-й неделе 50% детей сообщили, что больше не испытывают негативного влияния симптомов псориаза на качество жизни.

Среди детей с бляшечным псориазом тяжелой степени, получавших низкую дозу «Козэнтикс», к 12-й неделе такой ответ дали 44,7% пациентов, а к 52-й неделе число таких пациентов составляло 60,6%2.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *